Compte rendu de mission AFRASE VIENTIANE décembre 2016
Notre mission s’est déroulée du 3 décembre au 17 décembre 2016. Elle était composée des Docteurs Vanessa PLE, J-Jérôme RANNOU ainsi que d’André JOUBEL technicien bio-médical de l’AFRASE. Nous avons pris nos quartiers dans la guest-house SOUPHAPHONE après un voyage sans encombre sur Vietnam Airlines.
Au cours de notre mission nous sommes allés tous les matins au bloc et avons assuré tous les après-midi, sauf 2, les cours du module 3. Les 2 autres après-midi nous avons réalisé sur mannequin des ateliers avec description des blocs au membre supérieur et inférieur ainsi qu’abdominaux facilités par l’excellente échogénicité du « volontaire ».
Lors de cette mission Photivanh aura assuré la traduction et n’aura pas donné de cours. Il aura par contre supervisé plusieurs blocs.
Chacun des 6 étudiants a réalisé au minimum 10 blocs axillaires et fémoraux. Certains auront réalisé en plus des blocs inter-scaléniques (2), sus-claviculaire (1), infra-claviculaire (1), plexus cervical superficiel (1), blocs ilio-fascial, blocs distaux à l’avant-bras (1) et à la cheville (1). Complété de 2 ponctions veineuses périphériques chez l’adulte.
Nos cours se sont terminés par un contrôle de connaissance le vendredi 16 décembre. Les résultats ont été remis à Vincent Compère.
Enfin Vanessa PLE a participé, et même clôturé, en tant qu’orateur le congrès annuel des anesthésistes laos en présentant l’intérêt de l’acide tranéxamique chez le patient poly-traumatisé qui s’est tenu le 10 et 11 décembre et auquel le reste de l’équipe AFRASE s’est jointe. Des intervenants sud-coréens, japonais et thailandais complétaient le tableau international de ce congrès
Les constats :
– D’un praticien à l’autre le niveau varie, ce qui est plutôt normal.
– Le niveau de chaque praticien est variable pour un bloc donné au cours de notre mission : un jour très bien, le lendemain très mauvais. Ce qui nous a inquiété.
– La demande de blocs complexes est parfois forte alors que les blocs simples ne sont pas assimilés.
– Globalement le nerf est trop souvent négligé. L’anatomie fonctionnelle est ignorée sans vrai désir de l’intégrer.
– Les blocs ne sont pas testés et les délais ne sont pas respectés avant d’envoyer en salle. Peu d’anticipation dans l’organisation.
– Les doses maximales d’anesthésique local sont ignorées, ne sont pas calculées et donc peu respectées. Les réinjections de complément sont faites sans tenir compte des doses et des délais à respecter. L’effet additif de la toxicité lors de l’association d’anesthésique local n’est pas clairement connu.
– Il n’y a pas de surveillance postopératoire du réveil des blocs.
– L’hygiène de l’acte échographique est à priori bien intégré. Par contre l’attention à l’hygiène du patient à son arrivée au bloc, pour n’évoquer que ce problème, est déplorable.
– Manque de rigueur : pour exemple erreur de membre à anesthésié (membre supérieur au lieu de membre inférieur), méconnaissance des indications opératoires (pas de dossier lors de la réalisation de l’anesthésie)
Les correctifs que nous avons tenté de mettre en place :
– Reprise de chacun des praticiens à son niveau: retrouver et identifier facilement chaque nerf en « prenant l’ascenseur » avant la ponction. Ponction en douceur à l’écoute du patient. Injection par l’opérateur du bloc sans intervenant supplémentaire pour percevoir la difficulté d’injection. Complété d’un cours sur la manière d’éviter de blesser le nerf en rappelant la structure du nerf, ponction, suivi de l’aiguille, toxicité locale, hyperpression, nerf malade. Nous avons insisté, au cours de nos 2 ateliers et en per opératoire sur la nécessité de connaître l’anatomie fonctionnelle en ouvrant les livres d’anatomie.
– Les blocs complexes n’ont pas immédiatement de place dans ce contexte. Le livre d’ALBRECHT (Manuel Pratique d’anesthésie locorégionale échoguidée Elsevier Masson) est offert et pourra leur permettre de les réaliser à la demande.
– La nécessité de tester les blocs 20 minutes au minimum, après réalisation est réaffirmée après un nouveau cours sur la pharmacologie ainsi que sur la toxicité, dont additive. On a calculé des doses maximales en fonction du poids et de l’âge au cours d’exercices. D’autre part nous avons insisté sur la nécessité de contrôler chaque territoire nerveux sensitif, musculaire et profond en les rappelant. Nous avons insisté sur la nécessité de réaliser les blocs en moins de 10 minutes.
– Visite postopératoire à 16 heures des patients anesthésiés le matin permettant de s’assurer de l’état d’analgésie.
– Cours sur l’hygiène : celle du matériel d’échographie, de la peau, du patient en préopératoire. Evocation de l’antibio-prophylaxie . Celle pratiquée dans l’établissement n’est pas adaptée et semble dépendre du chirurgien
– Nécessité de regarder le dossier du patient et de demander au chirurgien en cas de doute. Ne pas se fier uniquement à ce qui paraît évident.
Enfin, nous avons pu rencontrer le directeur de l’établissement qui connaît l’intérêt de l’échographie dans le cadre de l’anesthésie locorégionale et auquel nous avons demandé, à la requête de Photivanh, qu’il soit partie prenante au renouvellement des machines. Nous avons d’ailleurs constaté que l’une des sondes linéaire de 50 mm présentait de nombreux éléments piezo-électriques défectueux altérant de manière importante l’image.
Merci à l’AFRASE pour la confiance sans cesse donnée.
AFRASE 