Mission Birmanie Février 2019 – 2 – Yangon

Compte rendu Mission Birmanie Février 2019

Andréa Bailleul, Juliette Thill & Henri Mariès

Yangon du 25 au 28 février 2019

Etat des lieux :

Le département d’anesthésie-réanimation de l’hôpital général de Yangon a accueilli deux précédentes missions de l’AFRASE en avril avec les Dr F.Gompel et P.Dao et en juin 2018 avec les Dr P.Garel et J.Moriceau. Cette troisième mission avait pour objectif de consolider les acquis concernant l’ALR avec les étudiants ayant déjà suivi les deux précédentes missions et de réaliser un nouveau cycle de formation pour des étudiants novices. Le Pr Aung Thet, chef du département d’anesthésie a été très réactif a nos prises de contact avant le voyage mais il n’a pas été établi à l’avance de programme de cours ni une liste des étudiants qui seront présents pour la semaine.

La pratique de l’ALR échoguidée est quasi-quotidienne pour la plupart des médecins à Yangon mais une majeure partie d’entre eux utilisent aussi la technique des repères anatomiques.
Il n’y a actuellement pas de médecin birman référent en ALR.
Les blocs fréquemment réalisés sont :
- Le BIS et surtout le supra-claviculaire pour la chirurgie de l’avant-bras et de la main
- La rachi anesthésie et l’anesthésie péridurale
- La péri-rachianesthésie continue, réalisée par deux ponctions car ils ne disposent pas des aiguilles de rachianesthésie suffisamment longues pour permettre l’introduction dans l’aiguille de tuhoi.
- Les TAP block.
- Les blocs para-vertébraux sont réalisés régulièrement sous repères anatomiques seuls.
Le service dispose de trois échographes récents et un plus ancien dont la qualité des images est médiocre. Les étudiants semblent tous globalement à l’aise à avec les réglages des appareils.
Une disparité de niveaux concernant la maitrise de la sonde et de l’aiguille d’ALR est vite apparue.
La Bupivacaine est l’AL de choix, souvent mélangée à la Xylocaine non adrénalinée.
La sécurité de l’ALR est assurée par la réalisation de celle-ci en salle de réveil ou en salle d’opération. Le matériel de réanimation est donc disponible, des intra-lipides sont à proximité avec une affiche permettant de les localiser rapidement. Nous n’avons pas vu de protocole écrit concernant la prise en charge d’une toxicité aux AL.

Sur place :

Notre accueil au sein du département le lundi 25/02/2019 à été réalisé par le Dr Tun Tun Hlaing (résident de 3^ème année) et le Dr Nay Moy Tun (consultant, équivalent de PHC en France). Ceux-ci avaient préparé une présentation brève du département d’anesthésie de Yangon. Nous avons pu rencontrer les étudiants sélectionnés pour la semaine de formation et complétement libéré de leur activité clinique :

3^ème année : tous ayant déjà participé aux deux premières missions de l’AFRASE
- Dr Tun Tun Hlaing
- Dr Htet Wai Lin Kyaw
- Dr Khaing Zar in
- Dr Yin Yin Oo
2^ème année : N’ayant pas encore eu de formation à l’ALR par l’AFRASE mais ayant déjà pratiqué l’ALR échoguidée
- Dr Moe Kyan Aung
- Dr Wai Phyo Han
- Dr May May Tar
- Dr Thida Vung Shan San
- Dr Mya Theingi Aung
Les étudiants ont tous un socle théorique solide de connaissances concernant l’ALR. Leurs réactivités et leurs questions pendant les cours théoriques et pratiques étaient très agréables. Cependant, il existait une disparité concernant leurs niveaux de maitrise technique de la sonde d’échographie. Une séance théorique avec un fantôme a été nécessaire mais nous ne l’avons malheureusement réalisée qu’au troisième jour de formation car nous ne disposions pas du fantôme plus tôt.
L’intérêt des étudiants et de leurs chefs s’est rapidement porté sur les blocs du membre inférieur et le bloc para-vertébral. Nous avons par ailleurs insisté sur l’intérêt et la sécurité du bloc axillaire pour la chirurgie de l’avant bras et de la main comparé au bloc supra-claviculaire.
Nous avons supervisé au total sur 3 jours et demi :

Type Bloc	Nombre
Axillaire	12
Supra-claviculaire	4
Inter-scalénique	4
Para-vertébral	2
PECS 1	1
PECS 2	1
Saphène	1
Sciatique	3
Ilio-fémoral	3
Fémoral	2

Une attention particulière à l’hygiène autour de l’ALR a été portée pendant notre venue. Le premier jour les blocs étaient réalisés en condition non stérile, sans protection stérile de la sonde d’échographie ni utilisation de gants stériles. Les aiguilles utilisées pour l’ALR sont des cathlons à usages uniques. Après nos demandes, nos collègues ont donc mis à disposition des plateaux stériles permettant l’installation du matériel. Nous leur avons proposé la technique du gant stérile recouvrant la sonde ( vue à l’hôpital de Mandalay), car ils ne disposent pas de capotes stériles. Afin de remplacer le gel stérile qui n’est pas disponible, l’échogénicité était assurée par un NaCl 0,9% stérile ou de la bétadine.
L’utilisation de la Dexamethasone en adjuvant IV est sporadique du fait du coût qui n’est pas supporté par le gouvernement à l’hôpital de Yangon (contrairement à Mandalay).

Pour l’avenir :

Le Pr Aung Htet a insisté sur le besoin de lui envoyer au moins deux mois avant la mission les CV des missionnaires afin qu’il puisse transmettre ceux-ci au ministère de la santé et ainsi avoir des autorisations d’exercice de la médecine. En effet, les missions sont actuellement officiellement axées sur des cours théoriques. Et l’encadrement pratique de l’ALR par les internes ainsi que le contact avec les patients n’est pas reconnu par le ministère.
La pérennisation du projet ne pouvant passer que par la formation d’un médecin birman qui pourra lui-même devenir référent pour l’ALR a été longuement discuté avec le Dr Aung Htet et le Dr Nay Myo Tun. Ce dernier, actuellement consultant dans le service d’anesthésie et très motivé par la pédagogie et l’ALR est d’accord pour travailler en étroite relation avec les futurs missionnaires. L’idée d’une préparation commune des cours avec une collaboration franco-birmane a été bien accueillie.
Il est nécessaire de poursuivre le travail avec les internes ayant déjà assisté aux précédentes missions. La difficulté de cela réside dans le fait que les résidents ayant terminé leur cursus sont envoyés dans des hôpitaux périphériques, et que l’organisation pour les faire participer aux prochaines missions à Yangon peut être compliqué. De plus, malgré l’importance de l’ALR échoguidée au sein de l’hôpital général de Yangon, il est rare de retrouver des échographes au sein des autres hôpitaux. Les médecins pratiquent donc l’ALR par repères anatomiques et ne pratique plus le repérage échoguidé pour la plupart.

Quelques photos :