Missions 2007-2008

Une année de missions

(Cliquez sur une mission pour en prendre connaissance)

1ère mission – Dr Nicole Leroux – Elizabeth Hentgen

Mission d’anesthésie

Période du 26 mars au 7 avril 2007

Nicole LE ROUX (26 mars au 7 avril)

Elizabeth HENTGEN (1 au 7 avril)

OBJECTIFS DE LA MISSION :

  • Enseignement théorique aux étudiants du DES d’anesthésie

à l’Université des Sciences et de la Santé.

  • Enseignement pratique des techniques d’anesthésie locorégionale aux blocs opératoires:

– de l’hôpital Calmette,

– de l’hôpital National Pédiatrique.

ARRIVEE :

Accueil très sympathique à l’aéroport par trois étudiants qui m’ont accompagnée à l’hôtel REGA ; suivi d’une visite rapide du service des urgences et du bloc opératoire de l’hôpital Calmette.

Le soir, dîner dans un restaurant cambodgien organisé par le Docteur Chea POV avec les six étudiants du DES troisième année.

L’arrivée sous le soleil et ce premier contact chaleureux me font oublier la fatigue du voyage.

I – MISSION A L’HOPITAL CALMETTE :

Lundi 26 : première prise de contact avec l’équipe médicale au Bloc opératoire, Madame Tan SOKHAK, le médecin anesthésiste responsable, a un programme chargé :

– gestion de 5 patients présents en salle de réveil,

– démarrage des interventions dans les 3 salles d’opération dont une anesthésie avec intubation difficile prévue.

« Entre 2 interventions », nous définissons ensemble le programme des cours de la semaine pour les étudiants, le contenu de l’exposé qui sera à présenter au cours du staff le jeudi, et la participation aux matinées opératoires pour la pratique des anesthésies locorégionales.

Réalisation de la première anesthésie locorégionale : démonstration d’un bloc sciatique poplité postérieur.

Ainsi, chaque matinée opératoire, l’apprentissage de l’anesthésie locorégionale sera effectuée en fonction de la programmation des interventions.

Les médecins anesthésistes et les ISAR se montrent particulièrement intéressés.

Le docteur Tan SOKHAK réalise avec nous différents blocs.

  • Blocs réalisés:

* Première semaine : – un bloc sciatique poplité postérieur

– un bloc axillaire

– un bloc iliofascial

– deux blocs au coude (médian, radial)

– un bloc infraclaviculaire

* Deuxième semaine (avec le Docteur Elizabeth HENTGEN)

– trois blocs sciatiques (2 voies latérales, une voie antérieure)

– un bloc fémoral

– un bloc saphène interne

– un bloc infraclaviculaire.

  • Evaluation:

L’organisation au bloc opératoire est efficace : les programmes commencent à l’heure, le délai entre les interventions est bref ; le personnel est souriant, déploie beaucoup de gentillesse.

Les chirurgiens orthopédistes sont intéressés par l’anesthésie locorégionale ; à condition que cela n’allonge pas la durée des interventions…  certains blocs pourront être réalisés en Salle de Réveil.

Le matériel : les deux neurostimulateurs sont en bon état de marche, il y a un éventail d’aiguilles de neurostimulation mais comme l’a souligné Elisabeth il faudra renouveler le stock.

Les produits : actuellement les anesthésiques locaux disponibles sont la Lidocaïne et la Bupivacaïne.

Nous n’avons pas abordé l’analgésie continue par cathéters nerveux périphériques ; j’ai mis en place un seul cathéter en iliofascial que nous avons retiré après l’injection effectuée en salle de réveil.

En effet une information des infirmières des services de chirurgie est nécessaire au préalable, d’autre part l’équipe d’Anesthésie est en nombre insuffisant, à partir de 12H, un médecin et un ISAR pour assurer les urgences : césariennes, urgences viscérales, traumatiques, neurochirurgicales.

La prise en charge de l’analgésie post-opératoire dans les services n’est pas envisageable avec les effectifs et l’organisation actuels.

II – MISSION A L’HOPITAL NATIONAL PEDIATRIQUE.

En accord avec le Dr Tan SOKHAK, je me suis présentée à l’Hôpital pédiatrique où j’ai été là aussi accueillie très chaleureusement par le Docteur Ky SITHAN, médecin responsable de l’unité.

· ACTIVITE :

J’ai ainsi pu participer à cinq matinées opératoires au bloc pédiatrique et nous avons réalisé des blocs périphériques et centraux :

– 2 anesthésies caudales, couramment pratiquées par le Dr Ky SITHAN,

(je lui ai montré l’intérêt de l’aiguille spécifique caudale avec mandrin)

– 1 anesthésie péridurale sacrée

– 4 blocs ilioinguinaux et hypogastriques (intérêt de l’aiguille à biseau court)

– 1 bloc axillaire

– 1 bloc au coude

– 1 bloc sciatique latéral

– 1 bloc sciatique poplité.

· EVALUATION

Le Dr Ky SITHAN est très compétent : il se rend régulièrement en Thaïlande en formation, il a une solide expérience en Anesthésie pédiatrique qu’il aime partager : au cours de ce semestre quatre étudiants du DES sont en stage, deux 1ère année, deux seconde année ainsi que quatre élèves ISAR.

Tous les patients programmés ont été vus en consultation d’anesthésie et revus lors de la visite pré-anesthésique le matin dans la salle pré-opératoire.

Les enfants sont perfusés dans cette salle avant leur admission au bloc, les infirmières font des                  « prouesses » vu les conditions et font rarement appel aux Médecins.

Un membre de la famille (mère, père ou grands parents) accompagne l’enfant en salle d’opération jusqu’à l’induction et le retrouve en salle de réveil dès la fin de l’intervention.

J’ai été frappée par le calme des enfants au réveil (présence des parents , anesthésie à l’Halothane ?).

Le point faible du service : un manque crucial de moyens ++

® les médicaments :

les plus couramment utilisés : Kétamine, Nesdonal, Succinylcholine, Rocuronium, Vécuronim, Fentanyl. Ces drogues sont utilisées au compte-goutte ; flacons ou ampoules peuvent servir pour plusieurs patients, conservés éventuellement pour le lendemain.

Pour l’ALR : Lidocaine et Bupivacaïne, le Dr Ky SITHAN utilise le Kétalar en injection caudale : il a pu se procurer la forme sans conservateur.

® le matériel :

Aucun respirateur pour les salles d’opération, les patients sont tous en ventilation spontanée ou assistés manuellement, alors qu’en salle de réveil deux respirateurs modernes de marque japonaise n’ont aucune utilité !

Aussi l’un des deux SA2 Dräger récupéré par Jacques Le HOUELLEUR pourrait être proposé à l’hôpital pédiatrique (limite 15kg), à défaut d’un appareil type Cato encore plus adapté car permettrait de ventiler nouveaux-nés, enfants et adultes.

Il n’existe pratiquement pas de matériel à usage unique : Masques faciaux, sondes d’intubation sont réutilisés. Les masques laryngés en nombre réduit (un seul masque proseal pour la taille n°3 !). Les circuits « à usage unique » sont couramment réutilisés, il n’y a pas de filtre.

Pour les prochaines missions, prévoir d’emporter dans les bagages des missionnaires (mais poids limité à 20kg) du petit matériel qu’il nous est facile de récupérer dans nos services ou à préparer pour le prochain container : masques, filtres, circuits de ventilation, sondes d’intubation usuelles et armées, masques laryngés, laryngoscopes à usage unique avec lames droites, mandrin d’Eschman …

III – MISSION D’ENSEIGNEMENT THEORIQUE

Les cours ont lieu l’après-midi de 14H à 16H à l’Université des Sciences et de la Santé.

Les étudiants des 3 années de DES d’anesthésie ont participé activement à ces cours, ils étaient 12 sur 17 ; (certains suivaient une formation en vue de la préparation de leur thèse).

Grâce à la coopération des étudiants et des permanents de l’Université, les cours se sont passés dans de très bonnes conditions ; ils nous ont assuré les conduites de l’hôtel à l’Université, le prêt d’ordinateur, de projecteur, d’ampli… et la petite bouteille d’eau fraîche posée discrètement sur la table à la fin d’un cours !

A noter également qu’à l’Université, on peut faire des photocopies et des gravures de CD – DVD en quelques heures moyennant un prix modique,

Cf – liste des cours effectués.

IV – RENCONTRES ADMINISTRATIVES

A l’Université :

Je me suis présentée au secrétariat de la Coopération Française, j’ai rencontré la secrétaire du foyer, Mlle Phuong PHEAKDEY à qui j’ai remis le programme des cours, et Julie FOURIER, qui actuellement prépare les dossiers pour les stages des FFI en France.

Le vice doyen a souhaité me rencontrer, cet entretien a eu lieu en présence de Fabienne PLOUVIER, notre collègue qui occupe pour deux ans un poste en Réanimation dans le service du Professeur Chhouy MENG. Lors des prochaines missions, il sera intéressant de prendre contact avec Fabienne qui durant l’année va suivre les étudiants. Monsieur Sean THARIPH évoque la mise en place d’un DU d’Anesthésie locorégionale.

A l’hôpital Calmette :

Nous avons rencontré le sous-directeur, le Docteur CH HEANG RA, entretien cordial où il reconnaît la nécessité d’une présence de médecins afin d’épauler nos confrères cambodgiens et compléter la formation des étudiants. L’apport de matériel est aussi fort apprécié…

AU TOTAL

Séjour très enrichissant sur le plan relationnel ; j’ai particulièrement apprécié la gentillesse des Médecins et des étudiants qui nous ont accueillies, leur avidité d’apprendre pour continuer à progresser et à grandir vers l’autonomie.

Je garde un excellent souvenir de collaboration avec Elisabeth. Nous avons fait un bon « duo » en cours et nous avons pu organiser la formation pratique sur les deux sites hospitaliers.

Je remercie le Docteur Tan SOKHAK, j’ai apprécié son professionnalisme, sa rigueur et le travail de titan qu’elle abat à elle seule.

Je donne aussi un coup de chapeau à l’équipe qui a pensé, conçu et mené à bien ce formidable projet. Je sais l’énorme travail fait en amont, particulièrement par Jacques LE HOUELLEUR pour permettre à la petite anesthésiste de province que je suis de pouvoir bien travailler et apporter son soutien à une population qui le mérite.

Et comme Elisabeth, je suis partante pour assurer une nouvelle mission.

Enseignement théorique aux étudiants

du DES d’anesthésie

  • 25/03 – Pharmacologie des Anesthésiques locaux.
  • 26/03 – Anesthésie en Obstétrique.

– Modifications Physiologiques de la Grossesse

– Anesthésie pour césarienne : Rachianesthésie

Anesthésie péridurale.

  • 27/03 – Anesthésie en Obstétrique (suite)

– Anesthésie Générale pour Césarienne

– Pathologies Gravidiques

Vidéo : Anesthésie Péridurale.

  • 28/03 – Hypnotiques.

Vidéo : Blocs du membre supérieur

– Bloc interscalénique

– Bloc infraclaviculaire

  • 03 /04 – Voies de la douleur.

Morphinomimétiques

  • 04/04 – Curares.

Monitorage de la curarisation

Vidéo : Blocs du Membre Supérieur

– Blocs au canal huméral

– Blocs au coude

– Blocs au poignet

  • 05/04 – Postures Opératoires : Incidences, Complications, Prévention.

Présentation de 2 cas cliniques

Vidéo : Blocs du Membre Inférieur

– Bloc fémoral

– Bloc du Nerf Sciatique, voie latérale

– Blocs au Genou : Poplité latéral et post

– Blocs à la cheville.

  • 06/04 – Répercussions Hémodynamiques de l’Anesthésie Générale.

Rachianesthésie

Diaporama : Anesthésie locorégionale chez l’enfant

Blocs centraux et périphériques.

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2ème mission – Dr Marie Bruyère

Comme pour Nicole Leroux, l’accueil a été très chaleureux, que ce soit par les étudiants d’anesthésie, l’ensemble des équipes du bloc, de la SSPI, les anesthésistes dont les Dr Sokhak, Pr Chhuong Meng, les chirurgiens, les obstétriciens, le DrPlouvier, médecin coopération française, ou par tous les patients. J’ai été couverte de cadeaux et d’intentions (trajet por l’aéroport, invitation au restaurant, téléphone portable à disposition, etc.). La discussion médicale est assez facile bien que les changements de pratiques pour la prise en charge des patients soient difficiles. Tous les médecins sont avides d’apprendre et viennent aux topos. J’ai beaucoup travaillé avec le Dr Sokhak, anesthésiste responsable du bloc opératoire et de la salle de réveil, qui a tou organisé, prévenu ses collègues et qui a vraiment envie de modifier les pratiques. Elle parle très bien français et son niveau médiacl est bon. Elle est un élément incontournable du bloc opératoire à l’hôpital Calmette.

L’acccueil à la Rega Guest House a été également très chaleureux et les nombreuses discussions avec d’autres membres d’associations humanitaires permet de mieux comprendre les besoins du pays et des cambodgiens. L’hôtel se trouve en face de l’hôpital Calmette et à 10 minutes à pied de la faculté.

  • Tous les matins : Bloc opératoire à l’hôpital Calmette avec le Dr Sokhak.

1. Travaux pratiques d’ALR en accord avec le patient et les chirurgiens.

o Blocs réalisés par 1 anesthésiste différent à chaque fois :

o 3 biblocs fémoral 3 en 1 et sciatique voie latérale en neuro stimulation pour des fractures du fémur, en association ou non avec une anesthésier générale selon le niveau de fracture,

o 2 blocs infra claviculaires en neuro stimulation pour des fractures du bras et de l’avant bras,

o 1 bloc au canal huméral pour la création d’une fistule artério veineuse,

o Réalisation d’une boîte d’anesthésie contenant : le neuro stimulateur, des aiguilles, des brochures d’ALR.

2. Enseignement théorique en salle de réveil une fois par semaine en collaboration avec le docteur Sokhah et le service de gynécologie

o Anesthésie chez la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale,

o Hémorragie du postpartum,

o Etat de choc non traumatique de la femme enceinte

  • Tous les après-midis de 14h à 16h : Cours à la faculté des Sciences de la Santé devant lesétudiants d’anesthésie réanimation des 3 années (tous sont venus) :
    • Prise en charge du polytraumatisé, traumatisme thoracique et abdominopelvien,
    • Prise en charge du traumatisme crânien,
    • ALR membres inférieurs,
    • ALR membres supérieurs,
    • QCM d’évaluation sur l’ALR,
    • Insuffisance respiratoire aigües,
    • Transfusion de produits sanguins labiles : précautions, indications,
    • Risques transfusionnels,
    • Asthme aigü grave,
    • Tabac et anesthésie,
    • Pancréatite aigüe,
    • Interaction coeur/poumon,
    • QCM de réanimation,
    • Urgences chez le diabétqiue,
    • Anesthésie chez la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale,
    • Hémorragie du postpartum

(Toutes les présentations PowerPoint des cours leur ont été données.)

  • Discussion sur le matériel du bloc opératoire avec le docteur Sokhah

Il existe actuellement une respirateur par salle et un respirateur pour chaque patient en salle de Soins Post Interventionnelle (SSPI). Malheureusement la majorité des respirateurs utilisés sont des MONNAL alors qu’il y a des SA2 et des CATO(?) dans la réserve. Deux problèmes à propos des respirateurs :un problème de maintenance puisque les respirateurs de la réserve ne sont pas fonctionnels, un problème de disponibilité puisque les respirateurs en réserve sont destinés à la future neurochirurgie. Il persiste un problème d’habitude puisque le Dr Sokhah préfère utiliser les MONNAL aux respirateurs plus récents. La venue en septembre de 2 nouveaux respirateurs devrait permettre de remplacer 2 MONNAL qui pourrait alors être donnés aux hôpitaux de province qui n’ont ni respirateurs ni air comprimé.

Il manque des aiguilles d’ALR, taille 10mm.

Il y a deux cuves d’isoflurane fonctionnelles et plusieurs flacons en réserve. Malheureusement, l’isoflurane est peu utilisée car cher. Il en est de même pour le propofol.

Il existe 1 capnographe portatif quasiment pas utilisé sauf pour la neurochirurgie. Les capnographes intégrés dans le respirateur ne sont pas fonctionnels.

  • Autres participations

Rencontre avec le Pr Chuong Meng responsable de la formation des étudiants en anesthésie réanimation, il est très efficcace et a une vision très moderne de la formation. Il est un interlocuteur de premier ordre.

Revue de la présentation d’agrégation du Dr Sokhah sur « anesthésie péridurale chez la femme enceinte ». Elle doit passer l’agrégation cette année. Revue de l’ensemble de ses autres cours à sa demande. Je lui ai remis tous les cours que j’ai fait ainsi que tous les cours récupérés sur le site internet des internes d’Anesthésie Réanimation d’Ile de France.Je lui ai aussi donné les protocoles du service « antibioprophylaxie périopératoire et tromboprophylaxie périopératoire » revus en 2006.

Rencontre avec Julie Fourier, chargée de mission santé pour la Coopération Française et discussion sur les possibilités de stages d’anesthésie en France pour les étudiants. Elle m’ chargé de transmettre au coodinateur Ile de France (Pr Bonnet) et au responsable de l’anesthésie dans les CHG (Dr Landais) les dossiers des étudiants de 3ème année pour un stage en France en novembre 2007.

  • Ce dont ils ont besoin

Après discussion avec le Dr Sokhah: un capnographe, une Hemocue avec 2 ou 3 boîtes de consommables, 2 curamètres, un saturamètre portatif,, des aiguilles d’ALR 10mm. Ils maquent de matériel jetable (masques, canules de Guedel, lames de lryngoscope). Elle a beaucoup apprécié « les protocoles du MAPAR (Mise Au Point en Anethésie Réanimation) ». Elles souhaiterait en avoir d’autre pour les distribuer aux différents responsables d’anesthésie dans les autres hôpitaux de Pnom Penh.

Après dicussion avec les étudiants : des protocoles MAPAR; des fascicules d’ALR. Après discussion avec le Dr Plouvier : des abonnements à des revues médicales en français : les AFAR (Asscociation Fraçaise d’Anesthésie et Réanimation), la revue Urgences, Anesthésie Pratique.

  • Conclusion

Le niveau global théorique des étudiants sembke assez bon bien qu’il soit très difficile de l’évaluer. La plus grosse difficulté est la langue car la plupart des étudiants ne parle pas bien français. L’expression orale est difficile car inhabituelle dans leur formation.

L’anesthésie générale au bloc opératoire est réalisée dans des conditions de sécurité, même s’il n’y a pas de matériel jetable. il faudrait les convaincre d’utiliser les nouveaux respirateurs et l’isoflurane qui est à disposition. L’anesthésie dutraumatisé crânien, de l’insuffisant rénal sévère, de la césarienne doit être améliorée. De même la consultation d’anesthésie doit être revue pour éviter des examens complémentaires inutiles et couteux.

Le niveau pratique est moyen car aucun anesthésiste du bloc n’a fait d’ALR sauf le Dr Sokhah. Je ne sais pas si les conditions de sécurité nécessaires pour la réalisation des blocs sont bien connues et comprises.J’ai essayé de faire faire au moins un bloc par anesthésiste malgré deux problèmes : le recrutement des malades est très aléatoire puisque les urgences sont surtout faites en garde; la disponibilité de la SSPI pour la réaslisation des blocs est également très variable, car le nombre de postes est faible (6 au total) et souvent occupé par des malades de réanimation. Par contre, les chirurgiens sont tiut à fait partant pour la pratique de l’ALR et nous ont beaucoup aidés en expliquant aux patients ces avantages.

Ils ont beaucoup de matériels disponibes mais malheureusement stockés dans les réserves et non utilisés.

Merci beaucoup à Jacques Le Houelleur pour m’avoir permis de partir sur une première mission dans des conditions très agréables. Le présence d’enseignants au bloc opératoire et à la faculté est d’une grande aide pour les médecins cambodgiens et français qui travaillent à Phnom Penh, car ils ont tous énormément de cours à faire et très peu de temps.

Merci beaucoup à Fabienne et julie avec qui j’ai eu des discussions professionnelles et presonnelles très agréables et enrichissantes. Merci pour toutes les bonnes adresses de la ville.

Merci à Tan Sokhah pour son accueil, son enthousiasme et sa générosité. La collobaoration a été très fructueuse.

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3ème mission -Dr Alain Huynes

  • 30/07/07 :

1. rencontre à Calmette du Chef d Anesthésie Dr Tan Sokhak et présentation du personnel médical et paramédical.

2. L’après-midi rencontre avec le Dr Plouvier à la Coopération technique, organisation d’une rencontre avec les étudiants en Anesthésie le lendemain.

3. Dîner avec le Pr Mouzard, responsable de la mission de coopération, discussion sur les objectifs de l’AFRASE.

  • 31/07/07 :

1. les Médecins Anesthésistes Réanimateurs (MAR) ont réalisé un bloc infra claviculaire, deux blocs du nerf sciatique à la fesse associés à deux blocs du nerf fémoral en neurostimulation. Présentation au chirurgien chef du Service d’ Orthopédie.

2. Rendez-vous pris pour les cours à l’Université le lendemain.

  • 01/08/07 :

1. au bloc les MAR ont effectué un bloc plexique cervical superficiel, un bloc sciatique à la fesse associé à un bloc fémoral.

2. L’après- midi à l’Université, cours pour 8 étudiants sur les blocs tronculaires du membre supérieur.

  • 02/08/07 :

1. les MAR ont effectué deux blocs par infiltration de la gaine des grands droits pour analgésie post-opératoire, un bloc intrapleural avec pose d’un cathéter, un bloc ilio-fascial avec pose de cathéter, un bloc plexique cervical superficiel et un bloc sciatique à la fesse avec un bloc du nerf fémoral.

2. Au staff du service, topo sur l’utilisation des morphiniques en injection péri-médullaire.

3. Remise de matériel AFRASE : débitmètres à oxygène, aiguilles de neurostimulation, aiguilles à biseau court pour infiltration, crayons dermographiques, canules de Guedel, masques laryngés.

  • 03/08/07 :

1. au bloc les MAR ont effectué en neurostimulation un bloc de la gaine des grands droits, un bloc du nerf sciatique par voie poplitée associé à un bloc du nerf fémoral.

2. Remerciements du Dr Chheang Ra, Vice-Directeur de l’Hôpital Calmette pour l’aide matérielle et pédagogique apportée par l’AFRASE et son engagement budgétaire pour la fourniture d’anesthésiques locaux et l’acquisition d’un neurostimulateur.

3. Déjeuner avec les chirurgiens, les MAR et les ISAR de l’ Hôpital Calmette.

4. Cours à l’Université pour 11 étudiants : toxicité des anesthésiques locaux, conduite à tenir en cas de surdosage, bloc de la face et du cou (nerf frontal, nerf naso-ciliaire, nerf sous orbiculaire, nerf laryngé supérieur et intratrachéal, bloc plexique cerviclal superficiel), blocs du tronc (intrapleural, gaines des grands droits, pénien, ilio-iliaque et ilio-hypogastrique).

  • 06/08/07 :

1. au bloc, les MAR ont effectué sous neurostimulation un bloc infraclaviculaire avec pose de cathéter et un bloc du nerf sciatique à la fesse associé à un bloc du nerf fémoral.

2. Entraînement des ISAR à l’utilisation du Fast-trach dans les intubations difficiles.

3. Cours à l’Université pour 9 étudiants : bloc tronculaire du membre inférieur.

  • 07/08/07 :

1. au bloc, réalisation sous neurostimulation par les MAR d’un bloc plexique lombaire avec bloc du sciatique par voie para-sacrée, d’un bloc du nerf sciatique par voie antérieure avec bloc du nerf fémoral.

  • 08/08/07 :

1. au bloc les MAR ont effectué un bloc bilatéral du nerf masséter et un bloc bilatéral du nerf maxillaire par voie sus-zygomatique pour fixation d’une fracture de mandibule.

2. RV au National Pediatric Hospital avec le Dr Sithan Ky, chef du Service d’Anesthésie, qui me fait visiter le bloc opératoire (constat d’une carence en respirateurs d’anesthésie).

3. Remise d’un lot de canules de Guedel et d’aiguilles à biseau court.

4. Rencontre avec le Dr Kong Ky Bun Hieng, PH AR à l’Hôpital St Vincent de Paul de Paris partant pour des missions avec l’AFRASE.

  • 09/08/07 :

1. staff d’anesthésie à Calmette, rappel des règles de sécurité en ALR, des signes de toxicité et de conduite à tenir. Briefing sur les activités de la semaine en ALR, conseils pour la prise en charge des patients.

2. Rencontre avec le représentant B.Braun en vue de l’acquisition de neurostimulateurs et d’aiguilles de stimulation ; à prix « abordable ».

3. Rencontre avec le Dr Kim Chhuong de l’Hôpital Preah Kossamak.

4. Dîner avec les étudiants en Anesthésie, sélectionnés par la Coopération Française, pour un stage en France, de Faisant Fonction d’Interne (FFI).

  • 10/08/07 :

1. au bloc, les MAR et ISAR ont effectué 3 blocs du nerf laryngé supérieur avec bloc intratrachéal, un bloc infraclaviculaire, un bloc plexique lombaire avec un bloc du nerf sciatique à la fesse, un bloc de la gaine des grands droits, un bloc ilio-hypogastrique avec un bloc ilio-iliaque.

2. Déjeuner d’adieu avec le Dr Tan Sokhak et son staff de l’Hôpital Calmette.

3. A l’Université, dernière séance de formation avec les étudiants sous forme d’ateliers, avec utilisation de vidéo démonstrations et simulations de neurostimulations sur modèles humains.

4. Adieux à l’équipe de la Coopération Française à laquelle nous remettons des DVD des cours d’internat de Paris traitant de l’ALR et des DVD du Dr Alain Delbos traitant de la neurostimulation.

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4ème mission – DPr Claude Ecoffey – Dr Nicole Leroux

Le but de la mission était triple : finaliser l’enseignement de l’anesthésie locorégionale, poursuivre une activité de démonstration au bloc opératoire et la distribution du matériel d’anesthésie.

1. Enseignement ALR :

la discussion a eu lieu avec le Dr F Plouvier coordonnateur des activités médicales de la coopération française, le Pr A Mouzard coordonnateur des activités d’enseignement de la coopération française à l’Université des Sciences de la Santé, le Pr T Sokhak chef de service anesthésie à l’Hôpital Calmette et responsable de l’enseignement de l’ALR à Phnom Penh, ainsi que Mr Sophal Oum recteur de l’Université des Sciences de la Santé. Un projet de séminaires d’ ALR sera rédigé par Cl Ecoffey. Ces séminaires seront validés par un certificat de compétence en ALR après deux années de formation théorique et pratique. Une demande existe réellement tant de la part des médecins que des ISAR.

2. Visite et activité de démonstration dans les hôpitaux :

Cl Ecoffey a eu une activité centrée sur l’hôpital Calmette sauf une journée à l’Hôpital National Pédiatrique : démonstration d’une anesthésie péridurale thoracique chez un enfant, supervision de rachianesthésies et d’un bloc axillaire avec discussion des protocoles d’ALR utilisés et d’adjuvants.

A l’Hôpital National Pédiatrique, l’activité a été moins importante que lors de ma précédente mission car une des deux salles du bloc était occupée par une équipe chirurgicale de Saint Étienne et anesthésique de Montpellier.

Un programme opératoire conséquent de chirurgie viscérale digestive et urologique a mobilisé une grande partie du personnel cambodgien pour cette mission très intéressante pour leur formation.

Dans la 2ème salle d’opération, principalement des urgences :

– Démonstration d’un bloc sous coracoïdien

– Supervision d’un bloc axillaire, de blocs ilio-inguinaux et hypogastriques, d’une péridurale

– Don d’un moniteur de curarisation, à cette occasion information aux médecins et ISAR sur le monitorage de la curarisation, sites et modes de stimulation, démonstration sur un patient.

A l’Hôpital Calmette participation à une garde d’ après midi, un médecin anesthésiste et un ISAR assurent toutes les urgences chirurgicales , obstétricales et médicales (AG pour fibroscopie au SAU) jusqu’au lendemain matin. Ils sont de garde sur place mais ce jour là, l’anesthésiste s’est absentée quelques heures pour endormir un patient programmé pour une thyroïde dans une clinique privée.

Une matinée à l’Hôpital Khméro-Russe : pour répondre à l’invitation des collègues anesthésistes rencontrés lors du congrès; visite du bloc opératoire et du service de soins intensifs. Contact intéressant : Le Dr Dok Chamly travaille avec une équipe de 11 médecins anesthésistes, 4 d’entre eux sont diplômés en anesthésie, les 7 autres compétents.

Ils sont demandeurs d’un enseignement d ALR et bien sûr d’acquisition de matériel car ils sont très démunis (par exemple pas de cuve à halothane, ils utilisent leur cuve à isoflurane et passent d’un produit à l’autre …).

Je n’ai pas pu répondre, par faute de temps, à l’invitation de Mme le Dr So Saphy , chef de service d’ Anesthésie à l’ Hôpital Preah Kossamak : démarche à faire lors d’ une prochaine mission, cet hôpital pourrait aussi être un terrain de stage pour démonstrations d ‘ ALR

3. Divers :

Une activité importante d’enseignement a été faite pour les DES, ainsi que des conférences au Congrès d’anesthésie-réanimation et de médecine d’urgences. De plus, C Ecoffey a participé au jury d’agrégation du Pr Tan Sokhak le 17/11/07.

Par ailleurs, des contacts avec d’autres ONG en particulier l’Association Marguerite-Marie et une équipe chirurgicale du CH St Brieuc a permis de mieux comprendre le système de fonctionnement de la Santé au Cambodge.

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5ème mission- Dr Virginie Proust

L’accueil a été très chaleureux dans tous les sens du terme par le Pr Tan Sokhak, le Dr Fabienne Plouvier et le personnel de l’hôtel REGA. Les étudiants ont été très assidus et ont bien participé durant les cours. Une petite évaluation finale par oral en groupe sur la toxicité des Anesthésiques Locaux (AL) a permis de confirmer la bonne compréhension des messages principaux.

  • Activité à l’Hôpital Calmette :

1. * ALR : 3 blocs fémoral + sciatique (voie poplitée par le Pr Tan Sokhak et par un médecin, une voie sous glutéale par le Dr Samama)
Parfaite maîtrise des techniques d’ALR classique (axillaire, fémorale, sciatique, interscalénique, rachi, péridurale) par le Pr Tan Sokhak
Apprentissage en cours pour les médecins du service.
Pas d’apprentissage pratique spécifique pour les internes du bloc pour l’instant.
La plupart des ALR pratiquées sont des rachi dont la technique est parfaitement maîtrisée par la plupart des médecins et des ISAR. ériel : le bloc dispose de nombreuses aiguilles de

2. stimulation avec KT pour bloc continu, mais peu d¹aiguilles de stimulation simples (je leur en ai rapporté une quinzaine en réserve). Deux stimulateurs sont disponibles dont celui que j’ai laissé à leur disposition.

3. * Respirateurs : Le service a récupéré des SA2 Dräguer avec circuit fermé pour équiper trois salles sur quatre. Nous avons vérifié les respirateurs avant de les mettre en service. Les capnographes fonctionnent avec des filtres qui doivent être changés régulièrement, ce qui pose problème par manque de consommable. Le Pr Tan Sokhak demande s’il est possible d’en récupérer lors de la prochaine mission ainsi que des raccords de mesure. Ils ne disposent que de quelques filtres antibactériens pour protéger le respirateur, mais en quantité insuffisante pour protéger chaque patient.
Les cuves d’halogénés sont probablement encrassées car elles ne se remplissent pas beaucoup. Il manque des détrompeurs d’halothane.
* Cours du jeudi matin : monitorage de la curarisation et toxicité des anesthésiques locaux.

Activité au National Pediatric Hospital :

1. * Vérification des 2 SA2 Dräguer avec le Dr Sithon Ky: il manque les cellules FiO2. La spirométrie ne fonctionnait pas à chaque allumage, il fallait étalonner le capteur à chaque fois, ce qui paraît beaucoup. Nous avons décidé d¹attendre la prochaine mission car je ne connais pas suffisamment ce respirateur. Il leur faudrait un détrompeur d¹halogénés type halothane pour la cuve du SA2.

1. * Je leur ai apporté une quinzaine d¹aiguilles de stimulation 50 mm.

Activité à l’Hôpital Khméro-Russe :

1. * A la demande d’un étudiant en stage dans cet hôpital j’ai rencontré l’équipe d’anesthésistes présents sur place. Ils ont souhaité connaître l’utilisation du curamètre, sur une thyroïdectomie totale. L¹intubation
était difficile mais l’utilisation de la celocurine ne m’a pas semblée optimale (décurarisation au moment de l’intubation). De même le patient a été extubé malgré une curarisation résiduelle. Cela a fait l’objet d’une réflexion avec les étudiants le lendemain.

Activité à la faculté :

1. * Première semaine : module neurologie et curarisation en quatre après-midi

2. * Deuxième semaine : mode d’action, pharmacologie, toxicité des anesthésiques locaux en deux après-midi. Atelier d’anesthésie locorégionale par simulation à l’aide du DVD ALR du Dr Delbos en deux après-midi : bloc interscalénique, axillaire, fémoral et sciatique. En conclusion je pense qu¹un ingénieur biomédical serait bien venu pour assurer la maintenance des appareils d’anesthésie et vérifier sur place les nouveaux matériaux.

Il serait peut-être intéressant d’établir une liste de consommable pour l’ALR à commander mensuellement et voir avec l’hôpital ce qu’il peut prendre en charge.

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6ème mission- Dr Michèle Moncaut – Dr Paule Gabriel

Tout d’abord, ce fut un vrai plaisir de travailler à Phnom Penh. Je ne sais pas si nous avons beaucoup apporté aux cambodgiens mais eux nous ont beaucoup apporté.

Nous avons été frappées du nombre de matériels présents dans les divers hôpitaux mais dont un grand nombre ne fonctionne pas soit par manque de pièces, soit absence de maintenance, d’ où la nécessité d’un technicien biomédical dans les prochaines missions.

Il nous semble utile de mieux préciser notre rôle auprès des chefs de service, notamment préciser notre rôle d’enseignement auprès de tous les médecins et pas seulement auprès des chefs de service (surtout à Calmette).

Nous avons constaté qu’il n’y a ni bupivacaïne ni xylocaïne adrénalinées dans les Hôpitaux Kossamak, Khméro-Russe, National Pediatric.

Constatations générales :

– beaucoup de matériel en provenance d’ONG, peu fonctionne

-Manque de consommables : électrodes de scope, capteurs de saturomètre

-Pas ou peu de capno

D’où la nécessité d’un bio technicien dans les prochaines missions

Faculté :

Très bon contact avec le Pr Mouzard et le Dr Plouvier

Importance du téléphone portable prêté par la fac pour être joignable pour les urgences à Calmette

Les cours d’ALR avec les DVD de simulation sont très appréciés.

Les cas cliniques ont beaucoup intéressé.

A l’Hôpital Khméro-Russe, PG a trouvé des médecins très motivés par l’apprentissage de la péridurale, il y a une grande maternité; par contre il n’y a pas beaucoup d’orthopédie, elle leur a montré l’apprentissage du Fast-trach et du mandrin d’ Eischman.Il n’ y a pas de neurostimulateur à l’Hôpital.

Au National Pediatric Hospital, MM a beaucoup apprécié le Dr Ky Sithan qui est très demandeur de la locorégionale mais qui manque cruellement de matériel, il n’y a pas eu beaucoup d’interventions pendant la semaine où elle y était mais elle leur a montré les blocs de paroi : bloc ilio-inguinal, bloc para-ombilical, bloc ilio-fascial et bloc pénien. Il faudrait apporter des cordons de saturomètre pédiatriques qui manquent.

Un protocole du MAPAR a été remis au Dr Ky Sithan.

A l’Hôpital Kossamak, MM a été très bien accueillie par le Dr So Saphy qui s’est montrée très intéressée par les blocs. Il y a énormément d’orthopédie (fractures de membre inférieur +++ suite à AVP), malheureusement il manque cruellement de matériel fonctionnel : les cordons de saturomètre ne fonctionnent plus, tellement ils ont servi, les capnographes n’existent pas, il n’y a pas d’électrodes pour le scope, il n’y a pas de bupivacaïne. J’avais apporté des aiguilles plexufix pour pouvoir faire les BIF et j’en ai fait un certain nombre car il y avait matière à …

Un bloc interscalénique a été refusé pour plusieurs raisons :

– les conditions de surveillance étaient inadéquates, absence de scope et de saturomètre.

– l’indication n’était pas optimale : mise en évidence d’une paralysie radiale.

Cela nous a donné matière à réfléxion pout l’enseignement de l’ALR dans ces conditions particulières, avant d’apprendre à faire les gestes, nous avons insisté sur les indications, contre-indications, surveillance per et post.

D’autre part, nous pensons qu’il faut d’abord enseigner des blocs simples à moindre risque et d’apprentissage facile avant d’aborder les blocs plus complexes à risques potentiellement élevés.

Par ailleurs, les discussions de cas cliniques ont été très bien vécues

Nous avons eu l’impression que la douleur post opératoire n’était pas du tout prise en charge et on peut le comprendre quand on voit les difficultés rencontrées en per opératoire.

Du point de vue pratique pour les prochaines missions, il faudrait envisager d’apporter des tenues complètes de bloc opératoire, qui peuvent manquer dans certains services.

En résumé, cette mission a été passionnante, il y a beaucoup de choses à faire, nous sommes partantes pour repartir l’année prochaine.

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7ème mission – Dr Jacques Le Houelleur – Dr Patrick Narchi
Hôpital Calmette :
– staff jeudi 8 8h30-10h en SSPI, complications de l’ALR

– staff mercredi 14 7h45- 9h en cardiologie pour sensibiliser les anesthésistes, les chirurgiens et la direction à l’intérêt de l’ALR pour la réalisation des fistules artério-veineuses entraînant une discussion autour des coûts respectifs de l’AG et de l’ALR.
– staff jeudi 15 8h30-10h en SSPI, actualités sur la Rachianesthésie

– réunion avec les responsables de B Braun au Cambodge pour les inciter à proposer des tarifs plus raisonnables pour les aiguilles de neurostimulation afin que les Directeurs d’hôpitaux puissent en commander : pour information, l’aiguille est vendue 8 US Dollars actuellement, ce qui parait trop élevé car le patient doit payer cette aiguille. Bonne nouvelle : nous avons reçu un e-mail cette semaine envoyée par B Braun s’engageant à baisser de 40% le prix des aiguilles de neurostimulation !
– Techniques supervisées au bloc opératoire :
Cathéter fémoral pour fracture de la diaphyse fémorale

Bibloc sciatique poplité et fémoral

Bloc axillaire pour fistule AV

Bloc axillaire pour fistule AV
Bloc fémoral et infraglutéal
Péridurale lombaire pour fracture du fémur

Mise d’un drain thoracique pour pneumothorax avant une laparotomie en urgence pour hémopéritoine

Hôpital National Pédiatrique

– nécessité d’une cuve d’Isoflurane pour remplacer le Fluothane lors de la chirurgie du bec de lièvre avec

infiltrations de lidocaïne adrénalinée
– bloc ilio-inguinal pour cure d’hydrocèle chez l’enfant

Hôpital Khméro-Russe
– Staff de Mortalité-Morbidité le vendredi 15 : 8h30-10h (présence d’une centaine de personnes dont le Directeur, les chefs de service de chirurgie digestive, orthopédie et tous les internes et résidents de l’hôpital : P. Narchi fait un exposé de 30 minutes sur l’intérêt des techniques d’anesthésie et anesthésie locorégionale pour l’établissement, pour les chirurgiens, et évidemment pour les patients ainsi qu’une discussion sur les économies potentielles qui découlent de l’utilisation de l’ALR : coûts directs,

organisation du bloc op, fluidité de la SSPI . Il faudra sensibiliser les chirurgiens et les responsables des

établissements dans ce domaine.
– Techniques supervisées
Réalisation de rachi unilatérale pour hernie inguinale
Réalisation de rachianesthésie en urologie
Réalisation d’un bibloc fémoral et infraglutéal pour fracture du 1/3 inférieur du genou
– Don d’un neurostimulateur (avec étiquette AFRASE) ainsi que d’un lot d’aiguilles de stimulation pour cet Hôpital sous-équipé

Hôpital Preah Kossamack
– ouvert aux patients indigents (ex Hôpital des bonzes)
– hygiène déficiente
– sous-équipement manifeste pour assurer les soins médicaux et chirurgicaux
– intérêt pour l’ALR manifesté par le Dr So Saphy et son adjoint (formé en Thaïlande) et les chirurgiens orthopédistes

– bloc axillaire pour fracture de l’olécrane
– bloc ilio fémoral + bloc sciatique voie postérieure, voie de Labat, pour fracture du tibia

Faculté de Médecine (cours de 14h – 16h)
– Physiologie nerveuse (Dr J Le Houelleur) (cours de 14h – 16h)
– Pharmacologie des anesthésiques locaux (Dr J Le Houelleur) (cours de 14h – 16h)

– La douleur en milieu chirurgical (Dr P Narchi) (cours de 14h – 16h)
– Indications des différents blocs (Dr P Narchi) (cours de 14h – 16h)
– Ces cours dispensés devant un auditoire réduit aux étudiants de 1ère année de CES et nos rencontres avec des enseignants cambodgiens « déçus » d’avoir été shuntés bien qu’ayant enregistré sur leur PC des cours d’excellente qualité nous font estimer que notre place se situe plutôt sur le terrain hospitalier.

Séminaires d’enseignement de l’ALR
La présidente de la SCARMU le Professeur Tan Sokhak, les représentants de la Coopération Française et de l’AFRASE se réunissent pour définir le cadre du futur enseignement de l’ALR qui se déroulera dans les hôpitaux publics de Phnom Penh sous la forme de séminaires pratiques et théoriques gratuits ouverts aux médecins en poste dans ces hôpitaux ainsi qu’aux médecins titulaires du CESAR.
Les sessions s’étaleront sur 2 semaines soit 8 à 10 enseignements par session et par trimestre pendant 2 années consécutives sanctionnées par une évaluation à terme et la remise d’une certification de compétence en ALR par la SCARMU.

Le 1er séminaire se tiendra en 2008 du 2 juin au 13 juin inclus.

L’organisation de cet enseignement et le recrutement des stagiaires sont confiés à la SCARMU.

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8ème mission- Dr Christophe Berranger – Dr dominique Rapidel

Lundi 10/03 : arrivée à Phnom Penh, le Dr Marc Leclerc des Sablons nous attend à l’aéroport. Arrivée à la Guest House « Rega » puis visite rapide de Phnom Penh en tuk-tuk. Il s’agit d’un jour férié donc pas d’activité programmée à l’hôpital.

Mardi 11/03 : arrivée à l’Hôpital Calmette. Nous rencontrons le Pr Tan Sokhak (Chef du Service d’Anesthésie) et le Dr Plouvier en charge d’une mission de coopération dans le service de réanimation et d’urgence de l’Hôpital Calmette.

Définition avec eux des objectifs de la mission et don d’une partie du matériel d’anesthésie emmené par CB (masque de ventilation, masque laryngé, sonde de Carlens, aiguilles de neurostimulation).

Visite des urgences et du service de réanimation

Mercredi 12/03 : activité d’anesthésie locorégionale en salle de réveil de Calmette. Réalisation par le Pr Tan Sokhak d’un bloc fémoral + sciatique sous le contrôle de DR. La salle de réveil est « encombrée » de patients opérés pendant la garde et dont l’extubation n’est pas décidée. Elle est laissée à la libre appréciation de l’infirmière de SSPI. Après une discussion « diplomatique » nous réussissons à faire extuber un patient parfaitement conscient mais qui présentait une double fracture ouverte tibia + fémur.

Prise de contact en fin de matinée avec le Dr So Saphy chef du département urgence-anesthésie-réanimation de l’Hôpital Kossamak. RV est pris pour le lendemain

Jeudi 13/03 : CB présente un cours sur la prise en charge per opératoire des troubles du rythme au Staff d’anesthésie de Calmette avec démonstration et manipulation du défibrillateur et mise en place de procédure de vérification quotidienne de la charge. Il nous parait important que les prochaines missions s’assurent que cette procédure est appliquée. Puis DR assiste le Pr Tan Sokhak pour la réalisation d’un bloc fémoral et parasacré. CB se rend à Kossamak pour un cours théorique avec les médecins des urgences sur la réalisation de l’ALR aux urgences (blocs de la main, de la face, et ilio-fascial).

Vendredi 14/03 : DR réalise avec le Pr Tan Sokhak 1 bloc fémoro-sciatique et 1 bloc parasacré. CB montre un bloc huméral et fait un cours aux anesthésistes sur le bloc huméral et axillaire.

Lundi 18/03 : DR assiste le Dr So Saphi pour la réalisation d’un bloc fémoro-sciatique et fémoro poplité. CB assiste les urgentistes pour un bloc ilio-fascial.

Mardi 19/03 : DR assiste le Pr Tan Sokhak pour un bloc parasacré et fémoral à Calmette puis le Dr So Saphi pour un bloc fémoro-poplité à Kossamak. CB fait réaliser un bloc ilio-fascial aux urgences, puis met en route un respirateur Respironics « moderne », type « esprit » à turbine, dans l’ICU pour un TC intubé et qui n’était pas ventilé. Ce respirateur n’était pas utilisé car les médecins ne savaient pas s’en servir. Nous leur avons fait une formation et a été spontanément utilisé par la suite. Se posera tout de même le problème de la formation des personnels soignant sur les soins infirmiers aux patients intubés et l’entretien des circuits et humidificateur réchauffeurs. De plus ces patients ne bénéficient pas de monitoring non invasif.

Mercredi 20/03 : visite de l’Hôpital Khméro-Russe où on dépose du matériel mais où ce jour là il n’y a pas de programme en raison de l’activité de l’ « Opération Sourire ». Nous visitons tout de même le service de soins intensifs post opératoire et en profitons pour mettre en route un respirateur moderne à turbine Dragger « Samina » totalement inutilisable du fait d’un réglage de base d’un temps inspiratoire et d’un débit de pointe limitant la FR à 5/min. Le nouveau paramétrage leur permettra désormais de l’utiliser avantageusement à la place des Monnal existant. Il faudra surement vérifier lors d’une prochaine mission que cette machine est utilisée. Les Kontron sont eux inutilisables en raison d’absence d’air médical.

Retour à Kossamak pour la réalisation d’un bloc parasacré + fémoral par le Dr So Saphy.

Jeudi 21/03 : CB présente « les troubles de conduction et anesthésie » au staff de Calmette puis réalise avec le Pr Tan Sokhak un bloc fémoral. DR assiste le Dr So Saphy dans la réalisation de 2 blocs parasacrés et 3 blocs fémoraux.

Vendredi 22/03 : DR assiste le Pr Tan Sokhak à Calmette, mais sans indication d’ALR. CR réalise un bloc axillaire à Kossamak ainsi qu’une analgésie pleurale par l’intermédiaire de drain thoracique + un bloc ilio-fascial chez une patiente polytraumatisée.

L’après midi CB fait cours sur les états de choc dans le cadre du Diplôme Universitaire (DU) de médecine d’Urgence.

Au total : L’accueil de la part des équipes d’anesthésie de Calmette et Kossamak a été facilitant et chaleureux. Il nous apparaît cependant difficile de couvrir les 4 établissements (Calmette, Kossamak, Khméro-Russe et National Pediatric) à chaque mission. En effet il faut souvent 2 jours pour lier des relations de confiance permettant un réel travail constructif, ce d’autant que l’activité opératoire programmée ne s’exerce que le matin. Le programme opératoire et les conditions de réalisation des ALR (notamment l’arrivée tardive du patient en salle de réveil pour leur réalisation) permettent difficilement

d’enchaîner les blocs. Le volume de travail à Kossamak nous est tout de même apparu plus important qu’à Calmette. Le Pr Tan Sokhak est très motivée par la réalisation des ALR et commence à en avoir une bonne pratique. Il faudrait qu’elle permette davantage à ses collègues de Calmette de profiter de l’enseignement de la mission. Il nous paraît important désormais de porter les efforts sur les autres établissements. Le Pr Sokhak est désormais tout à fait capable, si elle le souhaite, de faire bénéficier ses collègues de son enseignement. Kossamak est davantage démuni de matériel et l’activité opératoire en traumatologie tout à fait conséquente. L’enseignement de l’ALR correspond à un réel besoin dans ce type de structure.

Le Dr Kim Chuong, adjoint du Dr So Saphy, semble avoir une bonne connaissance des ALR du mb sup et en fin de mission le Dr So Saphy avait acquis une bonne pratique des ALR du mb inférieur. Il faut désormais qu’ils pratiquent régulièrement cette activité, et eux aussi, la fasse partager à leurs collègues. Nous leur avons conseillé d’évaluer les coûts pour pouvoir argumenter l’acquisition des consommables auprès de leur direction.

Comme convenu avant le départ, nous n’avons pas réalisé de cours à la faculté dans le cadre du DES d’anesthésie réanimation, ces modules étant terminés. Nous avons, par contre, participé à l’enseignement du DU de médecine d’urgence qui se déroulait durant notre séjour. Nous n’avons pas rencontré les équipes obstétricales mais manifestement la réalisation des péridurales obstétricales n’est pas de pratique courante. Cependant nous ne sommes pas certains que l’analgésie obstétricale corresponde à une priorité dans ce pays. En effet, les anesthésistes maîtrisent parfaitement la rachianalgésie ce qui semble pour l’instant suffisant dans ce contexte.

Pour mémoire, les respirateurs de type « Monnal » sont toujours utilisés en salle de réveil alors qu’il en existe de plus modernes en réserve.

L’anesthésie locorégionale est manifestement un besoin et une sécurité compte tenu des conditions d’exercice de l’anesthésie dans ce pays. L’organisation d’un enseignement centralisé, orienté vers les anesthésistes en exercice associé à la réalisation pratique le matin au bloc, au moyen d’un carnet de stage, devrait permettre à raison de 4 sessions de 2 semaines par an, de couvrir assez rapidement les besoins en la matière.

L’appui d’une infirmière ou cadre ayant une expérience en réanimation et en hygiène serait tout à fait pertinente car il existe un important problème de maintenance des matériels de sécurité (système d’aspiration, circuits de respirateurs, hygiène des soins etc..).

Merci aux Drs Le Houelleur, Plouvier et Leclerc pour la facilitation de cette mission.

Merci a Mr et Mme Duk pour leur accueil et au Dr Le Houelleur pour nous avoir permis d’enrichir notre expérience professionnelle et humaine.

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9ème mission – Dr Jean Jérôme Rannou

  • But de la mission :

Participation à la pratique de l’anesthésie locorégionale au sein des 4 hôpitaux recommandés. Assurer les gardes d’ALR les après-midi. Lors de la deuxième semaine : réalisation de bloc par neurostimulation aidé d’un appareil d’échographie (Logic book prêté par GE). Don de 80 aiguilles Pajunk (offertes par GAMIDA) réparties équitablement entre les hôpitaux. Réalisation d’un cours aux étudiants de DES en fonction de la demande du Professeur Sokhak.

  • Hôpital Calmette :

Don d’aiguilles Nanoline Pajunk de 50 mm (10) et 80 mm (10)

Réalisation d’un Bibloc pour greffe de peau à distance d’une fracture de jambe sous neurostimulation et contrôle écho

Mise en place en place d’une voie veineuse sous clavière sous écho pour reprise d’un lâchage d’anastomose digestive chez un patient très dénutri, sans possibilité de nutrition parentérale ultérieure.

Perfusion périphérique sous écho pour traumatisé crânien difficilement perfusable.

Staff : aspect échographique des nerfs et visualisation de séquences du DVD de bloc par écholocalisation que nous avions réalisés à la Francilienne

  • Hôpital Kossamak :

don d’aiguilles Nanoline Pajunk de 50 (10) et 100 mm (10)

– Enclouage d’une pseudarthrose de jambe sous Bibloc par neurostimulation.

– Technique théorique de Bis à la demande de Madame So Saphy sous neurostimulation après prise de repère et visualisation du plexus brachial sous écho sur mannequin.

  • Hôpital Khméro Russe :

don d’aiguilles Nanoline Pajunk de 50 (10) et 100 mm (10)

– Bibloc pour plaque de diaphyse fémorale sous neurostimulation.

– Boc interscalénique sous écho et neurostim pour facture diaphyse humérale

– Bloc axillaire sous écho et neurostim pour tumeur avant bras

  • Hôpital National Pédiatrique :

don d’aiguilles Nanoline Pajunk de 25 (10)et 50 mm (10)

– 2 visites, pas d’anesthésie locorégionale de membres. Bloc ilio-inguinal pour hernies

  • Fac de médecine :

Cours pour 3 étudiants de première année de DES (promotion au complet !): pharmacologie des anesthésiques locaux.

A noter :

– Mission réalisée 15 jours avant la nouvelle année Khmer (13avril 2008): les préparatifs des agapes ne sont peut-être pas la meilleure période pour effectuer une mission (peu de patients à opérer)

– Le téléphone de garde n’a jamais sonné l’après midi

– L’activité chirurgicale commence à 8 heures et se termine à 12 heures. L’après midi étant réservé à la pratique d’une activité professionnelle extérieure.

– Impression que l’ALR n’est pratiquée (hormis rachi, bloc ilio-inguinal) que lorsque les missionnaires (nous) sont là. Intérêt d’un registre de service pour consigner les actes d’ALR.

– Problème d’information sur la pharmacologie : ils ont l’idée que la lidocaine, seul produit qu’ils ont à volonté, est toxique pour le nerf en injection unique. Ceci participe à leur crainte de réaliser un bloc.

– Nécessité de revoir tous les respirateurs et leurs analyseurs qui fonctionnent mal ou plus. En fait les seuls instruments de monitorage qui fonctionnent à peu près correctement sont les saturomètres.

– Problème d’évaluation clinique général du patient et demande d’examens non appropriés

– Problème de prescription antibiotique systématique et par forcément adaptée, expliqué par l’absence de laboratoire de bactériologie

– Pas de programme froid, les patients ne sont en général vu que la veille de l’intervention.

-Nécessité d’insister sur la sécurité lors de la réalisation de l’ALR : scope+++ (pb de câbles et manque d’électrodes dans tous les blocs fréquentés).

-Insister sur la visite post opératoire pour vérifier le réveil complet du bloc.

  • Demandes de matériel :

Khméro Russe : demande de SAP (Dr Ku No) en vue d’un service de réanimation dans le futur proche

Calmette : demande d’échographe (Pr Sokhak).

Dans tous les cas demande d’aiguilles (qu’ils ont malgré tout en réserve !) et d’AL de longue durée (Naro,Chiro, Bupi).

  • Conseils en vrac :

Prévoir une tenue de bloc

Prévoir un casque (à acheter sur place) pour les déplacements en moto taxi.

En conclusion

Accueil très sympathique des différents hôpitaux. Contacts humains enrichissants. Première expérience cambodgienne inoubliable sur les plans professionnel et personnel.

La succession rapprochée de missions n’est peut-être pas l’idéal. Il est indispensable que l’ALR soit réalisée même en notre absence. L’attente de nos confrères à tous les plans ne doit pas leur faire oublier qu’ils doivent aussi solliciter leur hiérarchie. Cette dernière étant probablement ravie des moyens apportés par notre ONG. Nous devons les soutenir.

Remerciement à Jacques Le Houelleur et à L’AFRASE pour leur confiance, ainsi qu’au Pr Tan Sokhah et au Dr Plouvier pour leur accueil.

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10ème mission – Dr Nicole Leroux et Michel Dy (technicien biomédical)

Je repars pour la 3eme fois au Cambodge, ainsi temps de découverte etd’adaptation sont réduits..
Les liens amicaux avec les étudiants rencontrés lors de mes précédents séjours m’ont aidé à résoudre les problèmes pratiques (accueil à l’aéroport, conduites dans les différents hopitaux, mise à disposition de téléphone, photocopies …)
14 mois se sont écoulés depuis mon 1er séjour, ce qui me permet d’apprécier le chemin parcouru, les besoins et attentes de nos collègues Cambodgiens

OBJECTIFS DE LA MISSION

1er Objectif Administratif :
Finaliser les séminaires d’enseignement d ALR qui doivent débuter début juin.

2éme Objectif Médical :
Poursuivre les démonstrations d’ ALR dans les quatre hôpitaux

3ème Objectif Logistique et Biomédical :
Réception, acheminement, et mise en fonctionnement de matériel anesthésique (moniteurs, respirateurs)
Evaluation du fonctionnement et maintenance du matériel existant dans les blocs opératoires et services de réanimation des quatre hôpitaux.

Séminaires d’enseignement d ALR

En collaboration avec la Présidente de la SCARMU , le Professeur Tan Sokhak et les représentants de la coopération Française , le Professeur Alain Mouzard et le Docteur Fabienne Plouvier, nous avons formalisé le projet d’ enseignement de l’ ALR qui avait été initié par le Docteur Jacques Le Houelleur et le Professeur Claude Ecoffey . Le but étant d’obtenir les autorisations administratives pour sa mise en place et de recueillir les candidatures des praticiens.

1 Etablissement du dossier du séminaire de formation :

Objectif
Comité d’organisation
Enseignants
Conditions d’inscription
Organisation de la Formation
Calendrier
Programme d’enseignement

2 Demande d’autorisation auprès du Rectorat : Mr Alain Mouzard a obtenu l’accord téléphonique du Recteur, Mr SOPHAL OUM .

3 Appel à candidatures : une lettre d’information sur le séminaire, adressée aux médecins anesthésistes cambodgiens est envoyée par le Professeur Tan Sokhak d’après le listing de la SCARMU.

3 Lettre d’information adressée aux Directeurs des Quatre hopitaux avec demande d’autorisation pour les missionnaires de l’ AFRASE d’enseigner dans leurs établissements les techniques d’ALR aux stagiaires inscrits à la formation.

4 Demande d’autorisation d’absence adressée aux directeurs des hôpitaux des médecins inscrits à la formation.

Au cours des journées passées aux blocs, j’ai eu l’occasion de sensibiliser les médecins rencontrés, beaucoup se sont montrés très intéressés. Les ISARS sont aussi demandeurs d’une formation en ALR , certains pratiquent certaines techniques ( rachianesthésies , blocs axillaires ) .

Madame tan Sokhak a également participé à la « publicité « de notre projet en appelants certains confrères ; malheureusement dans les hôpitaux de province, la plupart des médecins sont isolés et il leur est difficile de s’absenter une semaine.

Mise au point avec le Pr Tan Sokhak de l’organisation de la 1 ère matinée réunion à l’hôpital Calmette, laissant le soin à François Picart et Xavier Paqueron d’établir sur le terrain, en accord avec les souhaits de Jacques la suite de la programmation de s enseignements théoriques. Les lieux de stage pratiques seront définis chaque jour en fonction des programmes prévus dans chaque hôpital.

Activité Anesthésique

J’ai regretté un programme opératoire très léger car il y a eu durant le séjour quatre jours férié en plus des week end : 3 jours pour l’anniversaire du Roi et une fête Bouddhique ….

J’ai établi le calendrier des jours fériés pour 2008 – 2009 afin de programmer les prochaines missions pendant des semaines sans congés.

Démonstrations d’ ALR :

A l’Hôpital Calmette en garde ; sur appel téléphonique :

Un bloc axillaire
Un bloc sciatique poplité par voie postérieure
Un bloc du pied
Un bloc infraclaviculaire sous coracoidien
Des blocs de complément au coude ( radial , médian ) et bloc cubital à l’ avant bras .
Description d’un bloc interscalénique

Les démonstrations ont été réalisées devant un public restreint, j’ai même pratiqué un bloc sans la présence de l’anesthésiste qui avait dû « s’absenter » après m’avoir fait appel ; le chirurgien orthopédiste s’est montré patient, intéressé et convaincu..

A l hôpital National Pédiatrique

En présence du Dr KY SITHAN
Deux blocs pour chirurgie du membre inférieur : blocs fémoraux et sciatiques latéraux.
Un bloc ilioinguinal et hypogastrique pour une cure de hernie.

A l’hôpital de l’Amitié khmérosoviétique

Un bloc fémoral
Un bloc iliofascial et mise en place d’ un cathéter , réinjection d’ anesthésique en fin d’ intervention ; l’ intérêt pour l’ analgésie postopératoire a pu être évaluée an salle de réveil .

Au cours de nos journées passées à l’ HAKS nos interlocuteurs privilégiés ont été :
Le Dr DOK CHAMLY , chef de service
Le Dr KU NO , très disponible et serviable , s’investi dans le service de réanimation, dans l’ enseignement à l’ université ..
Le Dr BAN SAY , s’occupe plus particulièrement du matériel .

A l’hôpital Preak Kossamak

Les techniques anesthésiques étaient choisies au cours des staffs précédant les matinées opératoires.

Un bloc fémoral avec complément rachianesthésie
Un bloc iliofascial
Un bloc fémoral et sciatique latéral
Un bloc infraclaviculaire
UN bloc axillaire et complément au coude

En l’absence du Chef de service , Mme le Dr SO SAPHY ( en voyage pendant notre séjour ) , nous avons été accueillis par son adjoint , le Dr KIM CHHUONG , responsable du matériel , aussi très intéressé par les techniques d’ALR, ainsi que la plupart des anesthésistes travaillant au bloc opératoire et aux urgences.
Mme SO SAPHY nous a contactés par téléphone avant notre départ et a vivement remercié l’ AFRASE pour les dons de matériel.

Activité logistique et biomédicale

Michel Dy a réalisé un remarquable travail de maintenance de matériel d’anesthésie et de réanimation (travail facilité par la diminution d’activité lors des jours fériés.)
Il a sensibilisé les équipes médicales et paramédicales sur la nécessité d’entretien des appareils, notamment à Calmette lors du staff le 8 mai.

Le Docteur Chheang Ra , adjoint du Directeur nous a exposé son projet de création de postes d’ingénieur et nous a demandé des conseils quand à leur spécialisation en biomédical (Stage dans une de nos écoles française ou demande de creation d’une formation spécifique à l’institut de technologie de Pnomh Penh ? )

La discussion sur ce sujet pourra être abordée avec des intervenants d’autres ONG :
– La chaîne de l Espoir au Centre de Cardiologie et de Pédiatrie l’ Hôpital Calmette
Nous avons rencontré Mr JCl Prandy et le technicien du service de Cardiologie ; il souhaiterait vivement être épaulé.
L’association Marguerite Marie, ONG qui intervient depuis plusieurs années au Cambodge, le responsable actuel de cette équipe nantaise est le Dr Jean Marc De Jode .Nous avons visité le superbe service de réanimation pédiatrique néonatale à l’ hôpital Calmette Serge Le Goff, ingénieur biomédical de Nantes,que j’ avais rencontré lors de mon précédant séjour, participe à la maintenance du matériel de l’unité de réanimation pédiatrique .

Il y a véritablement un manque en anesthésie dans le domaine biomédical ++

Un état des lieux nous a permis de faire le point sur le matériel existant dans les blocs, unités de réveil et services de réanimation visités, l’envoie de matériel pourrait ainsi être adapté en fonction des besoins.

Autre déception : le matériel que nous avions préparé n’est toujours pas arrivé :
3 Respirateurs Siemens
6 Moniteurs HP
3 pousses seringues
2 Oxymètres de pouls
1 Cardiotocographe
Ce matériel a été stocké à l’hôpital Broussais, dans les locaux de la chaîne de l’Espoir en attente d’acheminement.

Plusieurs problèmes

Recueil de matériel
Nécessité de vérifier leur fonctionnement avant le conditionement
L envoie doit être adapté aux besoins (intérêt du travail de Michel) S’assurer que l’on puisse se procurer les consommables nécessaires à leur fonctionnement et leur entretien.
Stockage de ce matériel en attente du transport (A Nantes dans les locaux de l’association marguerite Marie ?)
Réception du matériel à l arrivée des containers : l’idéal serait qu’un missionnaire de l’ AFRASE soit sur place mais l’acheminement est imprévisible, nous en avons eu l’expérience …
Stockage à réception : dans le local de Calmette (déjà très encombré) ou dans un local à Kampon Trabek comme nous l’avons fait précédemment pour les moniteurs Merlin ?
Distribution et mise en service de ce matériel, par un missionnaire biomédical ou médecin de L’ AFRASE ?

Au terme de cette mission plus de dix inscriptions au séminaire, c’est donc un encouragement pour mettre en place une dynamique de formation en ALR.

L anesthésie locorégionale doit faire partie intégrante de l’arsenal thérapeutique des hôpitaux du Cambodge pour apporter une meilleure analgésie per et post opératoire aux patients opérés ; les intervenants de l’ ONG Douleur sans frontières mettent en place des protocoles antalgiques dans des services de médecine et de chirurgie et sont très intéressés par nos séminaires.

Il est regrettable que nous ne puissions pas faire bénéficier les étudiants du DES d’anesthésie des cours théoriques faits par les experts en ALR de l’ AFRASE , Mme le Pr Tan SOKHAK l’ aurait également souhaité ; malheureusement , on se heurte au calendrier des modules d’ enseignement .

Une rencontre avec le délégué du laboratoire B Braun est encourageante : proposition de vente d’ aiguilles de neurostimulation à un tarif « modéré » mais encore trop cher pour certains hôpitaux et la commande doit atteindre une quantité minimum , il a été proposé aux directeurs de faire des achats groupés .
Même remarque pour les neurostimulateurs et les produits anesthésiques locaux .

Je suis toujours aussi enchantée par l’accueil offert par les cambodgiens et leur désir de progresser

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11ème mission – Xavier Paqueron / François Picart

Dimanche 1 juin :

Accueil à l’aéroport par le Pr Tan Sokhak.Visite rapide Hôpital Calmette, installation au « Rega Palace ». Lundi 2 juin :

Matin : accueil des participants à l’Hôpital Calmette. Présentation du programme des modules et de l’organisation de la présente session. Il y a 15 inscrits, tous présents sauf un (actuellement aux USA mais qui sera présent pour les prochaines formations). On définit deux groupes de 7 stagiaires, qui participeront au stage pratique le matin dans deux des quatre hôpitaux.Le choix de l’hôpital est fait la veille pour le lendemain en fonction du programme opératoire de chaque structure L’après-midi sera consacré (14 à 16 heures) aux cours théoriques des modules 1 et 2, qui se dérouleront dans une salle de STAFF de l’hôpital Calmette (Merci Pr Tan).

Matinées de stage à l’hôpital

A noter : les stagiaires ont réalisés la totalité de blocs par eux-mêmes.

Mardi 3 juin :

Stage pratique Calmette : bloc fémoral + rachi pour fracture diaphyse fémur ; BIC pour fracture avant-bras chez un traumatisé cranien sorti depuis peu de réa ; bloc combiné fémoral + subglutéal pour un pansement de jambe (fracture ouverte infectée). Rappels anatomique et technique de réalisation du bloc fémoral (réponses motrices, différences bloc fémoral, bloc ilio-fascial, mise à joint sur le 3-en-1)

Stage pratique Kossamak : bloc combiné fémoral + sciatique (Labat) pour une fracture du col du fémur ; bloc combiné fémoral + sciatique poplité latéral pour une perte de substance du pied avec greffe de peau.

Mercredi 4 juin

Stage pratique Calmette : Bloc interscalénique puis AG pour fracture luxation de l’extrémité supérieure de l’humérus ; bloc axillaire pour AMO de bras. Rappels anatomique et technique de réalisation (réponses motrices du membre supérieur) du bloc axillaire et entrainement entre les stagiaires avec le stylo pour neurostimulation percutanée au niveau axillaire (super intéressant au point de vue didactique et mémorisation des différentes réponses motrices)

Stage pratique Kossamak : Bloc axillaire pour pseudarthrose des deux os de l’avant-bras ; bloc combiné fémoral + sciatique poplité postérieur pour fracture du calcanéum ; bloc axillaire pour fracture du cubitus.

Jeudi 5 juin

Stage pratique Calmette : FP a assisté au STAFF d’anesthésie de 8 à 9 h ; puis Bloc axillaire pour cal vicieux suite à une fracture du radius (échec du traitement par médecine traditionnelle). Rappels anatomique et technique de réalisation (réponse motrices du membre supérieur) du bloc axillaire et entrainement entre les stagiaires avec le stylo pour neurostimulation percutanée au niveau axillaire, huméral et au poignet.

Stage pratique Kossamak : Visite rapide de l’Hôpital National Pediatric (XP) avant de se rendre à Kossamak. Bloc fémoral pour analgésie postopératoire d’une fracture du col fémoral ; bloc fémoral + sciatique pour greffe de peau pour recouvrement d’une fracture ouverte de jambe (fixateur externe). Seul le bloc fémoral a été réalisé car le patient avait un déficit sciatique clinique, probablement consécutif au traumatisme.

Vendredi 6 juin

Stage pratique Klossamak : bloc combiné sciatique +fémoral pour fracture de jambe ; BAX pour fracture du coude.

Stage pratique Hopital Khmero-Soviet : BIS + AX pour fracture sous-capitale de l’extrémité supérieure de l’humérus droit. 3 heures de chirurgie sous ALR ! Rappel de l’anatomie du plexus brachial et de la technique de réalisation (réponses motrices du membre supérieur) du bloc interscalénique.

Lundi 9 juin

Stage pratique Calmette : Bloc axillaire pour fracture complexe du coude ; BAX pour fracture du pouce. Rappel des distributions cutanées.

Stage pratique Kossamak : Bloc axillaire pour fracture de la main. Enseignement des blocs de complément au coude et au poignet pour le médian (échec du BAX pour le médian).

Mardi 10 juin

Stage pratique Calmette : Pas d’intervention.

Stage pratique Kossamak : Bloc combiné sciatique et fémoral pour fracture de jambe chez un patient âgé diabétique ; Bloc axillaire pour fracture de la main.

Garde sur Calmette : facture des deux os de l’avant bras (tiers distal) : bloc axillaire.

Mercredi 11 juin

Stage pratique Calmette : Bloc fémoral +rachi pour analgésie postopératoire d’une fracture du fémur ; 2 blocs combinés sciatique et fémoral pour fracture de jambe et ablation de clou de jambe. Complément sur le tibial par un bloc poplité latéral.

Stage pratique Kossamak : 2 Blocs combinés sciatique (voie Labat et voie latérale sous trochantérienne) et fémoral pour fracture ouverte de jambe et pour parage chirurgical d’une fracture ouverte de jambe ; Bloc poplité +saphène pour ostéite du pied.

Jeudi 12 juin

Stage pratique Calmette : STAFF du service. Topo sur les différents types de masques laryngés.

Stage Hôpital Pédiatrique : Bloc combiné sciatique (parasacré) et fémoral + cutané latéral de la cuisse pour AMO fémur chez un enfant de 12 ans. Hernie inguinale bilatérale : bloc ilio inguinal bilatéral.

Stage Hôpital Kossamak : Bloc combiné sciatique et fémoral pour lambeau cutané de recouvement suite à fracture ouverte de jambe.

Vendredi 13 juin

Stage pratique Calmette : Bloc ilio-inguinal et hypogastrique pour hernie inguinale.

Stage Hôpital Kossamak : visite de l’hôpital, car pas de programme.

Cours de l’après midi :

Première semaine : Enseignement des modules 1 et 2

Physiologie de la conduction nerveuse

Les caractéristiques des différents nerfs périphériques

La structure du canal sodique

Le potentiel de membrane

La propagation de l’influx nerveux

Pharmacologie des anesthésiques locaux

Mécanismes d’action des AL

Toxicité locale et systémique des AL

Utilisation clinique: indication, contre-indications, posologies

Règles et prévention et traitement des accidents toxiques

Deuxième semaine :

Lundi : rappels d’anatomie du plexus brachial, bloc axillaire et blocs distaux de complément du membre supérieur

Mercredi : rappel anatomique du plexus lombosacré, et bloc proximaux du nerf sciatique (parasacré, Labat, subglutéal, soustrachantérien et poplité)

Jeudi : scéance de 3 cas cliniques pour évaluation des acquis. Distribution équitable des aiguilles entre les différents hôpitaux (200 aiguilles de 25, 50 et 100 mm réparties en 5 lots).

Scéance de clôture, vendredi fin de matinée

Présents : XP, FP, Pr Tan Sokhak, Pr So Saphy, ensemble des étudiants, Dr Plouvier.

Discours de clôture par Pr Tan. Rappel de l’interêt porté par l’ensemble des étudiants aux techniques d’ALR et aux séminaires d’ALR. On rappelle également aux étudiants de réviser les cours théoriques et que les évaluations de chaque module auront lieu en début de module suivant.

Quelques remarques pour conclure

1/ L’assiduité de l’ensemble des 14 stagiaires à tous les stages du matin et aux cours de l’après-midi semble témoigner de l’intérêt porté à cette formation, et de la qualité et du sérieux de l’organisation mise en place par le Pr Tan Sokhak Présidente de la SCARMU et le docteur Nicole Roux Secrétaire Générale de l’AFRASE.

2/ Par contre, les difficultés d’approvisionnement en anesthésiques locaux représentent un frein évident au développement de l’ALR et à la pratique dans ce domaine. En effet, sur les 4 hôpitaux publics, seul Calmette a les moyens d’acheter les médicaments directement. Les trois autres hôpitaux utilisent les médicaments fournis (quasi gratuitement) par le grouvernement, et encore uniquement lorsque le gouvernement en fournit. Et il existe une liste ministérielle officielle des médicaments « reconnus comme essentiels». Par exemple, la lidocaïne ainsi que la marcaïne rachi, le norcuron ou le thiopental font partie de cette liste. Mais pas la bupivacaïne. La pathologie rencontrée concerne beaucoup le membre inférieur, alors il nous a semblé évident que sans bupivacaïne, il n’y a pas beaucoup de chance que l’ALR s’implante pour les interventions de longue durée. La proposition serait que l’AFRASE fasse du « lobbying » auprès des instances gouvernantes pour que la bupivacaïne puisse être inscrite dans cette liste de médicaments essentiels, et donc fournie gracieusement à tous les hôpitaux. Cela n’empêchera pas, par contre ,les ruptures de stocks. Il faudrait arriver à présenter et à faire considérer la bupivacaïne comme un médicament essentiel, pas uniquement pour pouvoir faire des blocs mais également pour développer l’analgésie postopératoire.

3/ L’analgésie postopératoire est un concept qui demeure plus que virtuel au Cambodge … Beaucoup à faire pour faire passer le message chez les médecins que l’ALR offre un intérêt dans ce domaine.

4/ Relations AFRASE – SCARMU – Université. Une demande est clairement formulée de la part des stagiaires et des Pr Tan Sokhak et So Saphy pour que les cours théoriques aient lieu à l’université. C’est, nous a-t’on assuré, gratuit pour les stagiaires et l’AFRASE. Pour le Pr Tan Sokhak, l’ensemble de cette formation ne peut pas s’envisager sans les trois parties.

5/ Il a été rappelé ce qui avait déjà été convenu, à savoir que l’évaluation des connaissances d’un module sera faite au début du module suivant par les missionnaires qui arriveront, sous forme de QCM essentiellement. C’est donc aux missionnaires précédents de préparer des QCM et de les transmettre aux suivants.

6/ Les enseignants Cambodgiens et les étudiants souhaitent la remise d’un certificat en fin de formation, attestant de leur réussite aux examens et à la pratique … à défaut de DU pour l’instant.

7/ L’enseignement de l’ALR de base (blocs distaux, blocs axillaire et poplité) est difficile du fait de l’absence de programme réglé et du fait de la pathologie traumatique, souvent lourde, qui conduit à des indications de blocs combinés (sciatique fémoral, ou AXIS) qui posent des difficultés d’enseignement pour des débutants. Par ailleurs le succès n’est pas toujours au rendez-vous lorsqu’on débute. Bien faire attention à gérer la déception des étudiants ! Par ailleurs, le nombre élevé de blocs combinés pose le problème de l’atteinte fréquente des doses toxiques avec les solutions non adrénalinées qui sont les seules diponibles (surtout que les cambodgiens pèsent plus souvent 40 Kg que 90). Nous avons enseigné à préparer des solutions adrénalinées (adré 5 µg/ml) pour supprimer cette limite.

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