Mission Vietnam Mai 2019

Compte rendu mission AFRASE Vietnam HO CHI MINH VILLE mai 2019.

Dr Mathilde LOGEAY, et Dr Anne FOUTEL, toutes deux PH en anesthésie- réanimation au CHU de Rouen.

La mission « formation avancée en écho ALR » s’est déroulée du 13 au 25 mai 2019.

Nous sommes arrivées à Ho Chi Minh Ville le 12 mai au matin. Nous avons été accueillies par Dr Khanh, médecin sur place, et participante à la formation. Nous avons pris nos quartiers à l’hôtel Alagon d’Antique, dans le district 1, et commencé à nous orienter dans le quartier.

La première semaine de formation s’est déroulée du 13 au 17 mai au sein de l’hôpital d’orthopédie traumatologie du district 5.

Le bloc regroupe 9 salles d’intervention, adultes et enfants sont pris en charge pour tout type de chirurgie orthopédique et traumatologique. Les patients passent par une salle de préanesthésie d’une dizaine de places, afin de les perfuser en pré opératoire. C’est au sein de cette salle que nous avons réalisé la plupart des ALR, en fonction des chirurgies effectuées, au cours de la journée opératoire (8h à 15h30)

Un échographe était disponible au sein de cette structure, et un autre échographe (GE ) nous a été prêté pour la durée de la formation.

Concernant le matériel, nous avons disposé de gaines stériles à usage unique pour les sondes d’échographie (housse de caméra coelio), de gel stérile et d’aiguille d’ALR 50 ,85 et 100 mm.

L’organisation des journées et des flux de patients a été très  fluide et facilitée par la présence de 2 médecins de la structure au sein des étudiants.

Les étudiants étaient au nombre de 10, et la plupart avaient une bonne maitrise de l’outil échographique. Deux formateurs, Dao et Hanh étaient également présents, et nous aidaient à traduire. Mme Thanh nous a rejoint en cours de semaine.

Le matin, nous avons supervisé la réalisation des ALR de membre supérieur et inférieur, adaptées aux chirurgies des patients : à savoir au membre supérieur, Blocs inter scaléniques, blocs supraclaviculaires, infraclaviculaires, de nombreux blocs axillaires. Nous avons repéré les blocs des nerfs au coude et au poignet sur les étudiants volontaires.

Au membre inférieur, nous avons fait des blocs sciatiques au creux poplité, des blocs du nerf saphène au canal des adducteurs (en salle de réveil en post opératoire de prothèse totale de genou), ainsi que des blocs du nerf fémoral, et bloc ilio facial pour des fractures de l’extrémité supérieure du fémur.

Les repérages échographiques se sont faits en concertation avec les étudiants, et ils ont alterné chacun leur tour pour la réalisation des ALR.

Chaque jour, un cours théorique complétant la formation pratique au lit du malade a été proposé par nos soins, selon les caractéristiques du module 2.

Les étudiants ont réalisé quotidiennement une visite post opératoire dans les services pour avoir le ressenti des patients de la veille concernant l’efficacité des ALR. Les conditions d’hospitalisation réalisent un vrai contraste par rapport aux conditions que l’on connait en France. 4 à 6 patients se partagent une chambre équivalente à la surface d’une chambre double chez nous. Les familles sont très présentes également, dans les couloirs, les chambres ou dans des hamacs accrochés aux rambardes des balcons.

La semaine s’est bien déroulée, les professionnels au sein du bloc et de la salle de pré anesthésie nous ont très bien accueillis, et les étudiants ont été appliqués, sérieux et motivés.

Nous avons rencontré avec Mme Thanh un des vices directeurs de l’hôpital, pour appuyer l’importance de ce type de formation pour la réalisation d’une analgésie de qualité, et l’utilité de l’outil échographique, concernant la réalisation des ALR et la pose de voies d’abord veineuses centrales.

Nous avons profité du week end pour quitter la mégalopole et aller dans le delta du Mekong, à My Tho. Nous avons beaucoup apprécié le calme loin de l’agitation de la ville, la campagne et la verdure, et les conditions d’hébergement très agréables le long du Mekong.

Une de nos étudiantes nous a rejoint le samedi matin avec son mari, guide touristique, afin de nous faire visiter les environs.

Nous avons rejoint Ho Chi Minh Ville le dimanche soir, et la semaine du 20 au 25 mai s’est déroulée à l’hôpital de cancérologie du district 9.

Nous avons été reçues le premier jour par le vice-directeur de l’hôpital, qui nous a chaleureusement accueillies, et qui nous a confirmé l’importance de continuer ce type de formation pour une prise en charge analgésique de qualité pour les patients.

Le programme opératoire s’est révélé aussi très fourni ici, avec notamment des chirurgies ORL, thoracique et gynécologique.

Nous avons supervisé la réalisation de nombreux blocs de paroi et du tronc : en particulier PEC bloc, Bloc para vertébral, TAP bloc. Ils ont été effectués pour la plupart en pré opératoire, sur la table d’intervention avant l’induction, ou bien en salle de réveil où les patients arrivaient pour être perfusés avant la chirurgie.

Nous avons également regardé sur les étudiants volontaires les repères échographiques pour les blocs serratius et bloc para vertébral.

Nous avons noté une progression nette pour tous les étudiants concernant la réalisation des ALR, avec uniquement 2 praticiens sur 10 qui ont encore quelques difficultés de maitrise de l’outil échographique.

Les consignes d’asepsie et d’ergonomie ont été bien suivies tout au long de la mission.

Nous avons terminé la mission par un examen par QCM, qui a été réussi par tous les étudiants.

En résumé, la mission s’est bien déroulée de notre point de vue. Nous avons bénéficié d’un accueil très chaleureux de la part des médecins et des étudiants. Nous avons encadré un groupe solidaire, agréable, intéressé et très motivé par l’apprentissage et la pratique de l’ALR sous écho. Nous avons été très touchées par la gentillesse et la disponibilité de chacun, et nous avons beaucoup apprécié chaque moment de ce séjour. Nous souhaitons revenir si l’occasion s’en présente.

Merci à l’AFRASE d’avoir rendu possible cette mission.

Mission Birmanie Février 2019 – 2 – Yangon

Compte rendu Mission Birmanie Février 2019

Andréa Bailleul, Juliette Thill & Henri Mariès

Yangon du 25 au 28 février 2019

Etat des lieux :

Le département d’anesthésie-réanimation de l’hôpital général de Yangon a accueilli deux précédentes missions de l’AFRASE en avril avec les Dr F.Gompel et P.Dao et en juin 2018 avec les Dr P.Garel et J.Moriceau. Cette troisième mission avait pour objectif de consolider les acquis concernant l’ALR avec les étudiants ayant déjà suivi les deux précédentes missions et de réaliser un nouveau cycle de formation pour des étudiants novices. Le Pr Aung Thet, chef du département d’anesthésie a été très réactif a nos prises de contact avant le voyage mais il n’a pas été établi à l’avance de programme de cours ni une liste des étudiants qui seront présents pour la semaine.

• La pratique de l’ALR échoguidée est quasi-quotidienne pour la plupart des médecins à Yangon mais une majeure partie d’entre eux utilisent aussi la technique des repères anatomiques.
• Il n’y a actuellement pas de médecin birman référent en ALR.
• Les blocs fréquemment réalisés sont :
  • Le BIS et surtout le supra-claviculaire pour la chirurgie de l’avant-bras et de la main
  • La rachi anesthésie et l’anesthésie péridurale
  • La péri-rachianesthésie continue, réalisée par deux ponctions car ils ne disposent pas des aiguilles de rachianesthésie suffisamment longues pour permettre l’introduction dans l’aiguille de tuhoi.
  • Les TAP block.
  • Les blocs para-vertébraux sont réalisés régulièrement sous repères anatomiques seuls.
• Le service dispose de trois échographes récents et un plus ancien dont la qualité des images est médiocre. Les étudiants semblent tous globalement à l’aise à avec les réglages des appareils.
• Une disparité de niveaux concernant la maitrise de la sonde et de l’aiguille d’ALR est vite apparue.
• La Bupivacaine est l’AL de choix, souvent mélangée à la Xylocaine non adrénalinée.
• La sécurité de l’ALR est assurée par la réalisation de celle-ci en salle de réveil ou en salle d’opération. Le matériel de réanimation est donc disponible, des intra-lipides sont à proximité avec une affiche permettant de les localiser rapidement. Nous n’avons pas vu de protocole écrit concernant la prise en charge d’une toxicité aux AL.

Sur place :

Notre accueil au sein du département le lundi 25/02/2019 à été réalisé par le Dr Tun Tun Hlaing (résident de 3^ème année) et le Dr Nay Moy Tun (consultant, équivalent de PHC en France). Ceux-ci avaient préparé une présentation brève du département d’anesthésie de Yangon. Nous avons pu rencontrer les étudiants sélectionnés pour la semaine de formation et complétement libéré de leur activité clinique :

• 3^ème année : tous ayant déjà participé aux deux premières missions de l’AFRASE
  • Dr Tun Tun Hlaing
  • Dr Htet Wai Lin Kyaw
• • Dr Khaing Zar in
  • Dr Yin Yin Oo
• 2^ème année : N’ayant pas encore eu de formation à l’ALR par l’AFRASE mais ayant déjà pratiqué l’ALR échoguidée
  • Dr Moe Kyan Aung
  • Dr Wai Phyo Han
  • Dr May May Tar
  • Dr Thida Vung Shan San
  • Dr Mya Theingi Aung
• Les étudiants ont tous un socle théorique solide de connaissances concernant l’ALR. Leurs réactivités et leurs questions pendant les cours théoriques et pratiques étaient très agréables. Cependant, il existait une disparité concernant leurs niveaux de maitrise technique de la sonde d’échographie. Une séance théorique avec un fantôme a été nécessaire mais nous ne l’avons malheureusement réalisée qu’au troisième jour de formation car nous ne disposions pas du fantôme plus tôt.
• L’intérêt des étudiants et de leurs chefs s’est rapidement porté sur les blocs du membre inférieur et le bloc para-vertébral. Nous avons par ailleurs insisté sur l’intérêt et la sécurité du bloc axillaire pour la chirurgie de l’avant bras et de la main comparé au bloc supra-claviculaire.
• Nous avons supervisé au total sur 3 jours et demi :

Type Bloc	Nombre
Axillaire	12
Supra-claviculaire	4
Inter-scalénique	4
Para-vertébral	2
PECS 1	1
PECS 2	1
Saphène	1
Sciatique	3
Ilio-fémoral	3
Fémoral	2

• Une attention particulière à l’hygiène autour de l’ALR a été portée pendant notre venue. Le premier jour les blocs étaient réalisés en condition non stérile, sans protection stérile de la sonde d’échographie ni utilisation de gants stériles. Les aiguilles utilisées pour l’ALR sont des cathlons à usages uniques. Après nos demandes, nos collègues ont donc mis à disposition des plateaux stériles permettant l’installation du matériel. Nous leur avons proposé la technique du gant stérile recouvrant la sonde ( vue à l’hôpital de Mandalay), car ils ne disposent pas de capotes stériles. Afin de remplacer le gel stérile qui n’est pas disponible, l’échogénicité était assurée par un NaCl 0,9% stérile ou de la bétadine.
• L’utilisation de la Dexamethasone en adjuvant IV est sporadique du fait du coût qui n’est pas supporté par le gouvernement à l’hôpital de Yangon (contrairement à Mandalay).

 

Pour l’avenir :

• Le Pr Aung Htet a insisté sur le besoin de lui envoyer au moins deux mois avant la mission les CV des missionnaires afin qu’il puisse transmettre ceux-ci au ministère de la santé et ainsi avoir des autorisations d’exercice de la médecine. En effet, les missions sont actuellement officiellement axées sur des cours théoriques. Et l’encadrement pratique de l’ALR par les internes ainsi que le contact avec les patients n’est pas reconnu par le ministère.
• La pérennisation du projet ne pouvant passer que par la formation d’un médecin birman qui pourra lui-même devenir référent pour l’ALR a été longuement discuté avec le Dr Aung Htet et le Dr Nay Myo Tun. Ce dernier, actuellement consultant dans le service d’anesthésie et très motivé par la pédagogie et l’ALR est d’accord pour travailler en étroite relation avec les futurs missionnaires. L’idée d’une préparation commune des cours avec une collaboration franco-birmane a été bien accueillie.
• Il est nécessaire de poursuivre le travail avec les internes ayant déjà assisté aux précédentes missions. La difficulté de cela réside dans le fait que les résidents ayant terminé leur cursus sont envoyés dans des hôpitaux périphériques, et que l’organisation pour les faire participer aux prochaines missions à Yangon peut être compliqué. De plus, malgré l’importance de l’ALR échoguidée au sein de l’hôpital général de Yangon, il est rare de retrouver des échographes au sein des autres hôpitaux. Les médecins pratiquent donc l’ALR par repères anatomiques et ne pratique plus le repérage échoguidé pour la plupart.

Quelques photos :

cour principale

La Gift Shop

La cafetaria

SSPI

SSPI

Vues de l’Hôpital Général de Yangon (SSPI un peu encombrée…)

Travail au bloc opératoire

Quelques vues de Yangon après le travail :

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Mission Birmanie Février 2019 – 1 – Mandalay

COMPTE RENDU MISSION MYANMAR FEVRIER 2019

Andréa Bailleul & Juliette Thill

MANDALAY (5 jours sur place du 18 au 22 février)

Le département d’anesthésie-réanimation de l’hôpital général de Mandalay a accueilli deux précédentes missions de l’AFRASE en avril avec les Dr F.Gompel et P.Dao et en juin 2018 avec les Dr P.Garel et J.Moriceau. Cette troisième mission avait pour objectif de consolider les acquis en abordant le module 3. Cependant, le groupe de médecin présent à la formation a été changé à chaque mission ce qui nous a empêché de suivre ce plan de formation prévu en 3 modules. Lors de cette mission, nos étudiants étaient des internes naifs de toute formation préalable à l’échographie.

Structure du bloc :

• Bloc polyvalent : traumatologie/orthopédie, chirurgie thoracique, chirurgie gynécologique, obstétrique, pédiatrique, digestive, et neurochirurgie.
• Bâtiment principal : 2 étages. Chirurgies digestives au rez de chaussée, Chirurgies thoraciques, gynécologique et pédiatrique au premier étage.
• Bâtiments annexes (les urgences) : Bloc d’orthopédie
• Matériel disponible pour la mission : un échographe par bâtiment. 2 échographes au total.
• Absence de salle de réveil.
• Réanimation polyvalente au rez de chaussée : salle commune avec 18 lits.

Fonctionnement du bloc :

• Cf précédents comptes rendus : Deux patients par salle de bloc.
• Induction et réveil dans la salle de bloc. (Absence de salle de réveil : projet attendu dans les nouveaux blocs en cours de construction)

Matériel à disposition :

• 2 échographes récents : 1 pour le bâtiment principal servant pour les 2 étages et 1 dans le bâtiment de traumatologie (très récent : juillet 2018)
• Aiguille 50 mm et 100mm disponibles
• Seringues et tubulures disponibles
• Bétadine alcoolique
• Gants stériles
• Bupivacaine 5mg/ml
• Lidocaïne 20mg/ml adrénalinée
• + Morphine ou fentanyl dans les rachianesthésies
• Dexaméthasone peu onéreuse et disponible mais peu utilisée à visée analgésique pour prolonger l’ALR.

Pratiques ALR avant notre venue :

• Nous avons eu la sensation que la plupart des ALR se faisaient avec les repères anatomiques + recherche de paresthésies : blocs supra claviculaires pour toutes chirurgies du membre supérieur ou blocs des nerfs périphériques de l’avant-bras pour la chirurgie de la main.
• Injection unique à visée analgésique en péridurale thoracique (pas de mise en place de cathéter) ou en para-vertébral pour les chirurgies thoraciques sans échoguidage.
• Beaucoup de rachianesthésie pour toutes les chirurgies des membres inférieurs et digestives (appendicectomie, chirurgie inguinale, laparotomies, césariennes).
• Ils semblaient avoir l’expérience des TAP block sous échographie
• Obstétrique : peu (pas) de mise en place de péridurale analgésique. Rachianesthésie ou AG en cas de césarienne. Utilisation d’acide tranexamique en cas d’hémorragie du post partum, ballon de bakri, ocytocine. Mais à priori pas de sulprostone.
• ALR : très bonne connaissance théorique mais pratique peu fréquente (absence de MAR référent sur l’ALR sous échographie) pour les blocs serratus/PECS/BPV/Bloc fémoral/ Bloc saphène/Bloc poplité/bloc axillaire/BIS
• Produits utilisés :

à visée anesthésique : mélange Bupivacaine 2,5mg/ml et Lidocaïne adrénalinée 10mg/ml

à visée analgésique : Bupivacaine 2,5mg/ml ou 1,25 mg/ml

• Pas d’injection IV de Dexaméthasone pour l’ALR. Connaissance théorique des effets potentiels de cet adjuvant mais non utilisé en pratique.

Hygiène :

• Absence de certains produits pour des raisons de budget : Pas de plateau stérile, pas de produit de désinfection pour la sonde d’échographie, pas de capote stérile, pas de gel stérile. En conséquence, sonde non nettoyée entre deux patients, pas d’asepsie stricte appliquée et gants stériles non systématiques pour le geste.
• Solution hydro alcoolique rare et peu accessible (1 bouteille à l’accueil du bloc). Présence de lavabo et savon pour le lavage de main.
• Solutions proposées lors de notre venue pour respecter l’asepsie du geste : utilisation de plateaux stériles chirurgicaux (mais peut-être un peu excessif car l’intendance pour la stérilisation est compliquée), 1 gant stérile pour protéger la sonde d’échographie, sérum physiologique stérile pour remplacer le gel stérile et port de gants stériles systématique pour la pratique de l’ALR après un lavage de main chirurgical.

Sécurité :

• Bonne connaissance théorique des complications de l’ALR
• Indications non optimisées sur le plan bénéfices/risques (exemple : blocs supra claviculaires pratiqués en première intention pour la chirurgie de la main.)
• Intralipides disponibles et protocole d’utilisation disponible en cas d’intoxication aux AL

Groupe de formation et médecins rencontrés :

• Groupe de 10 étudiants à former, 5 de deuxième année d’internat et 5 de troisième (et dernière) année d’internat. Tous les étudiants sont nouveaux et n’ont pas assisté aux précédentes missions. De ce fait, le niveau est très hétérogène : certains avaient déjà pratiqué l’ALR sous échographie et d’autres non. Nous avons eu le plaisir de rencontrer et d’encadrer :

Kyaw Swan Win, Ye Lin Aung, Ei Phyu Oo, Nilar Hlaing Soe, Chan Myae Aung, Si Thu Aung , Su Myat Phyu, Su Mon Win, Nay Zaw Tun

Leur niveau théorique était excellent et leur vitesse de progression en pratique était rapide. Cependant, une semaine ne suffit pas pour pratiquer toutes les ALR avec chacun d’entre eux.

• Nous avons également fait la rencontre de 3 professeurs : Pr Yi Sanda Thein, Pr Min Min Htun, Pr Zaw Myat Htun.
• Nous avons également rencontré le Dr Aung Myin qui avait assisté à la mission précédente et qui semblait avoir un excellent souvenir de cette formation qui lui a servi pour sa pratique quotidienne. Il pourrait être intéressant de le rencontrer à nouveau et qu’il encadre, en collaboration avec l’AFRASE, la prochaine mission pour qu’il devienne formateur référent dans le futur.

 

Accueil

• Début à 8H30 le lundi matin. On est accueilli très chaleureusement par le Pr Min Min Htun et les 10 étudiants. Ils nous présentent les lieux et nous discutons longuement de leurs pratiques au quotidien afin de cibler leurs besoins.

Organisation de la mission formation

Les journées débutent à 8h30 tous les matins.

• Le matin est réservé à la pratique puis l’après-midi aux cours théoriques.
• L’activité du bloc se termine tôt (souvent aucun cas d’ALR possible après 14h).
• Les étudiants nous montraient les programmes opératoires le matin et on décidait ensemble du type d’ALR possible.
• Une recrudescence d’activité semble survenir sur l’activité de nuit (beaucoup de traumatologie sur la garde : 20 cas environ, contre 4-5 la journée).
• Fin de la journée entre 15h et 16h ce qui laisse parfois le temps d’aborder 2 cours dans l’après-midi.

Notions théoriques abordées dans la semaine :

• Hygiène, sécurité et complications de l’ALR
• ALR du membre inférieur : bloc fémoral, saphène, obturateur, sciatique
• ALR du membre supérieur : bloc interscalénique, supra et infra claviculaire, axillaire, et blocs des nerfs périphériques de l’avant bras.
• Blocs de parois : TAP bloc latéral, bloc du carré des lombes, bloc ilio-inguinal, Bloc sous costal, PECS 1 et 2, Bloc serratus.
• Bloc paravertébral

ALR pratiquées :

• 2 TAP bloc latéral
• 1 Bloc ilio inguinal
• 2 Bloc serratus
• 1 Bloc axillaire
• 2 Bloc fémoral
• 1 Bloc saphène
• 1 Bloc sciatique
• 1 Bloc périphérique des nerfS ulnaire, radial et médial
• 2 PECS 1&2
• 1 BIS
• Repères échographiques pour le bloc paravertebral et repère du ligament jaune
• Repères échographique pour la mise en place d’une VVP difficile 

Projets / points importants pour l’avenir

• Insister sur l’hygiène +++
  • Ramener un produit de désinfection de sonde d’échographie en exemple
  • Faire un point sur les règles d’hygiènes minimales pour une ALR standard adapté à leur moyen : par exemple, installer son champ stérile sur l’emballage des gants stériles, utiliser un gant stérile comme capote. Seringue avec sérum physiologique pour remplacer l’application de gel stérile etc…
  • Solutions hydro alcooliques
• Insister sur la sécurité : cibler l’apprentissage et la maitrise des ALR « simples » avant d’aborder des ALR « d’expert ».
• L’activité orthopédique (traumatologie) semblait intense essentiellement sur la garde, peu d’activité la journée. Peut-être pouvons-nous proposer des cours pratiques d’ALR plutôt dans la soirée, certains jours. Nous sommes finalement très dépendants de l’activité du bloc opératoire pour la pratique et elle nous a semblé faible durant la journée.
• Nous n’avions pas de sénior référent pour l’organisation des journées. Pour les prochaines missions, peut être qu’un sénior (minimum) rattaché au groupe pourrait nous aider à cibler les patients pouvant bénéficier d’ALR en fonction du programme opératoire. Il pourrait également nous orienter sur le programme de cours théorique pertinent pour eux l’après-midi et pourrait devenir un formateur référent pour assurer une continuité de formation afin de pérenniser la pratique de l’ALR sous échographie le reste de l’année.
• Il semble indispensable de revoir les mêmes étudiants à la prochaine mission car une semaine ne suffit pas pour leur donner une autonomie, ni pour leur pratique personnelle, ni pour former quelqu’un à leur tour.
• Il ne semble pas nécessaire de faire de formation sur les rachianesthésies, ils la pratiquent plus fréquemment que chez nous.
• Une formation sur la péridurale peut être abordée lors de la prochaine mission même s’ils semblent limités par le matériel et par l’organisation du bloc (pas de salle de réveil, surveillance post opératoire impossible) (ils n’en posent pas en obstétrique et peu en périopératoire)
• Prévoir un cours sur les adjuvants (Dexaméthasone ++/pas de clonidine au bloc) pour motiver son utilisation en pratique quotidienne.

Notes à part pour l’organisation du séjour :

Le gouvernement à Myanmar insiste sur la nécessité de procurer des documents certifiant nos qualifications au moins 2 mois avant notre venue (ceci est nécessaire pour avoir l’autorisation de présence à l’hopital).

Il convient donc d’envoyer une photocopie de pièce d’identité, de notre diplôme DES et d’un CV rédigé en Anglais au Professeur Yi Sanda Thein responsable de la formation des internes à Mandalay : yisandathein@gmail.com

Il pourrait être adapté de présenter notre programme de cours/formation au Pr Yi Sanda Thein, en amont, pour qu’elle ait le temps de nous orienter sur leurs besoins. Notamment, à postériori pour notre mission, elle était demandeuse de cas cliniques et éventuellement d’un examen de final. Cet examen avec certificat (à mettre en place en collaboration avec les professeurs de l’hôpital pour que ce « certificat » ait une valeur pour eux) pourrait être mis en place uniquement si nous arrivons à rencontrer plusieurs fois les mêmes étudiants d’une mission à l’autre, une formation d’une semaine étant trop courte pour proposer un examen final de qualité.

Enfin, nous avons parlé avec le Pr Yi Sanda Thein sur la nécessité de revoir plusieurs fois les mêmes étudiants pour ce type de mission. La difficulté réside dans la répartition géographique des médecins ayant fini leur cursus, une fois muté dans un hôpital périphérique il est quasiment impossible de les détacher de leur hôpital pour une semaine de formation. Dans ce contexte, peut-être serait-il plus simple de constituer un groupe exclusivement de sénior déjà affecté à l’hôpital général et pour qui il sera plus simple d’organiser plusieurs rencontres d’une année sur l’autre.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mission Vietnam Novembre 2018

Compte Rendu de mission AFRASE VIETNAM HO-CHI-MINH-VILLE Novembre 2018

Dr Alain Huyn

La 2ème mission AFRASE  2018 au Vietnam s’est déroulée à l’hôpital Benh Vien Chan Chinh Hinh de Ho Chi Minh City (Hôpital orthopédique principal ou CTO) du 5 au 14 novembre.

Les docteurs Nguyen Thi Thanh et Nguyen Thi Ngoc Dao l’ont organisée avec l’autorisation de la Direction de l’établissement, du Ministère de la Santé Vietnamienne et du Doyen de l’Université de Médecine de la ville.

Nous avons eu 11 médecins anesthésistes inscrits : il y avait 3 MAR qui sont débutants en échographie et parmi les 8 autres, 6 avaient déjà été stagiaires de l’AFRASE et 5 pratiquent couramment l’échographie dans leur établissement pour l’orthopédie.

L’établissement prend en charge les patients adultes et enfants traumatisés, les poses de prothèses de genou, de hanche et d’épaule, de l’orthopédie oncologique et bien sûr, les urgences orthopédiques. Il traite environ 20 000 patients par an.

Il existe un bloc opératoire central pour les interventions programmées et un autre pour les urgences, bien séparés l’un de l’autre. Notre stage s’est déroulé au bloc central, où il, existe une salle de Pré-anesthésie de 11 places et une salle de SSPI de 30 places. Cela est bien juste pour le nombre de stagiaires, le personnel médical et paramédical exerçant dans ces lieux et les échographes !

Les organisateurs ont mis à disposition un échographe Sonosite et un General Electric portable, ainsi que les anesthésiques locaux (lidocaine, chirocaine, bupivacaine), les consommables et les gaines stériles pour les sondes ! Nous avons apporté environ 200 aiguilles échogènes de Temena et des sachets de gel stérile.

Le 7 novembre, General Electric nous a fait la surprise de mettre à notre disposition un échographe VENUE à écran tactile qui vient d’être commercialisé aux Etats-Unis, grâce à l’intervention du Dr Dao. Dans la foulée, nous avons reçu la déléguée de Braun Médical qui nous fait essayer 2 aiguilles d ‘ALR échogènes, et nous a fait une proposition commerciale pour ses aiguilles lors de nos prochains stages au Vietnam.

Le stage commence tous les jours de 08 h à 14 h. Nous avons organisé les MAR en binôme et ils sont encadrés et guidés par le Dr Dao et moi-même. Les MAR ont effectué des blocs en « single shot » sur 112 patients et posé des cathéters pour analgésie post-opératoire sur 5 autres durant cette période.

L’après-midi est consacré au débriefing de la journée opératoire, à l’entraînement sur mannequin des blocs de membre et à la visite post-opératoire des patients anesthésiés par le groupe.

Ne pouvant pas contrôler la programmation des interventions, nous avons dû adapter la formation en fonction des patients. Les MAR confirmés maitrisent le bloc axillaire et le bloc interscalènique. Sur leur demande, nous leur faisons faire les blocs infra-claviculaires et sus-claviculaires et l’interscalènique par voie postérieure. Tous les jours, nous avions à traiter de 11 à 15 patients avec un pic à 24 ! La plupart bénéficie d’un bloc unique, les autres d’une association.

Le 5 novembre, ils ont effectué des blocs du nerf fémoral (BNF), du canal des adducteurs (BCA), axillaire (BAX), sus-claviculaire (BSC), infra-claviculaire (BIC), sciatique par voie sub-glutéale (BScG).

Le 6 novembre, de nouveau, nous avons fait des BAX, des BIC, des BCA, des blocs ilio-fémoraux (BIF), des blocs de nerf au coude, et des BIS associés à un bloc plexique cervical superficiel pour ostéosynthèse de clavicule.

Le 7 novembre, encore des BIF, des BAX, des BIC, un BIS + bloc plexique cervical, un bloc sciatique au creux poplité, un bloc sciatique par voie antérieure et un TAP-Block ;

Le 8 novembre, encore des BAX, des BCA, des BIF, des BIC, des blocs sciatiques au creux poplité, un bloc du carré des lombes ;

Le 9 novembre, des BIC, des BAX, un BIC associé à un TAP-Block, 2 BIF avec pose de cathéter pour analgésie post-op, un bloc rétro-laminaire avec pose de cathéter pour analgésie de fractures costales unilatérales.

Le 12 novembre, des BIF avec 2 poses de cathéter pour analgésie post-op. Un BCA avec pose de cathéter, un bloc échoguidé de tendon fléchisseur de doigt, des BIS, des BIC, des BNF, un bloc sciatique poplité.

Le 13 novembre, 2 BIF avec pose de cathéter, des BIC, un BAX, 2 BNF ;

Le 14 novembre, des BIC, des BIF et un BNF, ce programme du jour est suivi d’un contrôle des connaissances par QCM organisé par le Dr Thanh.

A la fin du stage, les 3 MAR débutants étaient opérationnels pour les BAX, les BIC, les BIF et BNF, les autres étaient capables de faire les BIS, les BSC, les BIC, les BIF, les BNF, les BCA, et, pour certains, les blocs sciatiques au creux poplité, les blocs du coude, les blocs du tendon fléchisseur. D’un commun accord avec le Dr Dao, nous ne leur avons pas montré les blocs de cheville car peu d’intérêt pratique pour eux. J’ai eu une demande de bloc du nerf sus-scapulaire de la part d’un des stagiaires, car celui-ci réalise beaucoup de BIS et souhaite compléter l’anesthésie de l’épaule au cas de BIS incomplet.

Nous quittons avec regret ce groupe de stagiaires très coopératifs (barrière de la langue ???) et confraternels. Le stage s’est terminé autour d’un déjeuner convivial et l’ensemble des stagiaires, ainsi que les organisateurs m’ont demandé de faire une autre mission en 2019 pour leur montrer les blocs du tronc, du thorax, de la face et du cou. Ils m’ont précisé que le stage se passera à hôpital d’oncologie, avec de la chirurgie du sein, de la thyroïde et de la chirurgie viscérale.

 

Mission Vietnam Mai 2018

Compte Rendu de mission AFRASE VIETNAM HO-CHI-MINH-VILLE Mai 2018

Dr Samia BOUBECHE et Dr Vanessa PLE

Notre mission s’est déroulée du 5 au 18 Mai 2018. Nous sommes parties à 2 médecins anesthésistes rouennais :

Notre arrivée sur Ho-Chi-Minh s’est déroulée sans encombre et nous avons été accueillies à l’aéroport par un des étudiants. Il nous a conduit à l’hôtel et nous a emmené prendre notre premier « phô » du séjour. Comme pour les missions précédentes à Ho-Chi-Minh, nous avons logé pendant les deux semaines au Beautiful Saigon boutique hôtel, plutôt agréable et silencieux en plein cœur du quartier routard.

Après une première nuit (trop courte), nous sommes allées à l’hôpital orthopédique d’Ho Chi Minh Ville. Découverte du bloc opératoire et de l’imposant programme opératoire. En effet 9 salles d’interventions avec en moyenne 4/5 interventions par blocs. Nous avons fait la rencontre de nos étudiants, un groupe très agréable, probablement trop nombreux (10 au total pour 2 formateurs) pour juger correctement de leur technique concernant l’anesthésie loco régionale.

Pendant la première semaine, nous avons donc supervisé tous les matins la réalisation d’ALR : bloc fémoral, bloc sciatique, bloc au canal des adducteurs, bloc interscalénique, supra claviculaire et axillaire ainsi que quelques blocs tronculaire au niveau de l’avant bras. Le niveau entre les étudiants était plutôt variable avec 3 étudiants brillants maitrisant la pratique des ALR ainsi que leurs indications. Pour les autres, il y avait une grande variation concernant les connaissances ainsi que sur la technique.

Concernant l’ergonomie et la propreté, les choses étaient correctes. Le matériel (notamment les échographes) était parfaitement adapté.  Les patients étaient surveillés de façon adaptée pendant toute l’anesthésie.

Nous avons parfois remarqué un manque d’organisation concernant l’arrivée des patients dans un délai suffisant pour réaliser l’ALR avant la chirurgie avec par conséquent quelques échecs…

Nous avons par ailleurs réalisé les cours du module 3 et avons organisé des sessions de repérage échographique anatomique sur des volontaires.

Nous avons également pu voir le service d’hospitalisation… gros contraste entre le bloc opératoire qui ressemble relativement à nos blocs opératoires français et les services d’hospitalisation!! Service bondé, chambre d’une taille adaptée à 2 patients occupée par 4 patients. On comprend ainsi facilement la difficulté de gestion de ces unités. Faire une visite dans cet environnement relève du vrai challenge.

Nous avons pu, un après midi, visiter l’hôpital franco-vietnamien qui n’a rien à envier à nos hôpitaux ou cliniques français. En effet, ce centre privé semble beaucoup moins surpeuplé, mieux organisé et bénéficie de moyens plus conséquents.

Nou avons rencontré le directeur de l’hôpital qui nous a confirmé l’importance de venir former ces médecins et de continuer ces échanges. Il nous a par ailleurs invité à diner en compagnie d’une délégation de chirurgiens orthopédiques australiens. Diner très animés avec un karaoké en fin de soirée.

Le week-end entre les deux semaines, nous avons pu visiter le delta du Mékong. Vraie bouffée d’oxygène loin de la pollution et de l’agitation d’Ho-Chi-Minh. Nous avons résidé dans un superbe lodge avec vue sur le Mékong et entouré de cocotiers. Notre court séjour s’est résumé en repos, ballade à vélo au milieu des cocotiers et ballade sur le Mékong. Ce moment fut vraiment parfait. A refaire sans hésiter.

 

Retour dans la folie d’Ho-chi-Minh pour découvrir l’hôpital de cancérologie. Hôpital avec une grosse activité notamment en chirurgie gynécologique, ORL et thoracique.

Dès notre arrivée, nous avons rencontré le directeur et le directeur adjoint de l’hôpital pour nous souhaiter la bienvenue et pour nous inciter à continuer la formation dans leur hôpital. Ils ont insisté sur l’importance de la formation pour améliorer la prise en charge analgésique de leur patient. Ce fut un accueil très positif de leur part.

Lors de cette deuxième semaine, nous avons pu réaliser des blocs de la paroi thoracique et abdominale avec la réalisation de PECS 1&2, Serratus block, BPV, avec pose de cathéter paravertébral et TAP block. Dès les premiers jours, les chirurgiens et médecins anesthésistes du service se sont montrés très satisfaits quant à la qualité de l’analgésie postopératoire procurée par ces différentes ALR.

Etonnamment, la réalisation de ces blocs analgésique s’est avérée beaucoup plus difficile pour la majeure partie des étudiants alors que la plupart sont des blocs de diffusion. Nous n’avons que mal compris la raison de leurs difficultés. Ici encore, l’accueil fut extrêmement agréable.

Notre mission s’est terminée par la réalisation d’un examen écrit par QCM avec des résultats très positifs tous au dessus de la moyenne mais restant encore faibles pour une majeure partie des étudiants. Il était malheureusement difficile de conduire une évaluation optimale en raison du nombre d’étudiants.

En conclusion, voyage très positif, avec un bel accueil, une bonne implication et une motivation importante des médecins que nous avons encadrés.

Merci à l’AFRASE pour ce séjour.

 

 

 

 

 

 

Mission Myanmar avril 2018

Compte rendu de la mission AFRASE en Birmanie en AVRIL – MAI 2018

Dr François GOMPEL et Dr Pierre DAO

• Mission à Yangon :

À notre arrivée à l’aéroport de Yangon le 21 avril, nous avons été accueillis par les Drs Ei Ei Han et Khin Kant Kaw.

Le dimanche, le Dr Aung Htet (bras droit du Pr Mu Mu Naing) nous a invité à déjeuner et cela a été l’occasion de planifier le déroulement de la mission à l’Hôpital Général de Yangon. Il a été établi que nous aurons à prendre en charge un groupe de 10 élèves dont 3 seniors et 7 juniors. Les seniors sont assimilables à des chefs de cliniques : deux femmes, Ei Ei Han et Khin Kant Kaw, et un homme : Nay Nyo Tun. Les internes sont : 5 hommes, Tun Tun Hlaing, Htet Waï Lwin, Van Maw Ung, Nay Myo Tun et Chan Myae Swe ; et 2 femmes, Khine Zar Win et Khin Sandar.

Voici la photo du groupe :

Le  département d’anesthésie est composé de trente ARE assistés de cinquante internes. L’hôpital a 2000 lits pour 7500 interventions programmés + 5500 urgences sur 10 salles d’opérations dans un bâtiment récent aux normes occidentales, avec une salle de soins post-interventionnels de grande superficie.

Du lundi au vendredi, nos journées ont été organisées autour d’une activité au bloc opératoire le matin de 8h à 14h30 suivie de sessions d’approfondissement des notions théoriques jusqu’à 16h. Les étudiants ont été entièrement dédiés à la formation, d’autres anesthésistes sont en charge de faire tourner le bloc opératoire pendant notre semaine.

L’ensemble de l’équipe avait un bon niveau d’anglais et avait accès à deux échographes au bloc opératoire. Pour l’occasion, le Dr Aung Htet a fait mettre à notre disposition deux autres appareils d’échographie prêtés par une société privée. Ils réalisent régulièrement des blocs avec échographies ou selon des repères anatomiques. Nous avons compris que la majorité des blocs sont des blocs supra-claviculaires, des TAP Bloc et des blocs ilio-fasciaux. Ils sont dynamiques, comprennent vite et sont volontaires.

Au cours de la semaine, nous avons supervisé la réalisation de plus de cinquante procédures. Les étudiants ont effectué les blocs à tour de rôle. En général, ils ont pu assister à chaque démonstration. Ont été fait :

• 6 infra-claviculaire
• 15 axillaire
• 11 fémoral
• 10 sciatique poplité
• 4 blocs des muscles érecteurs du rachis (3 en T5 et 1 en T8)
• 3 para-vertébral
• 2 blocs du muscle du carré de lombes
• 1 TAP Bloc
• 1 bloc cervical superficiel bilatéral

Nous avons utilisé le matériel disponible, à savoir une protection de la sonde d’échographie par un film alimentaire ainsi que des aiguilles de cathéter 20G. Les élèves sont intéressés par les techniques de bloc de paroi thoracique et abdominale car ils sont à la recherche de techniques analgésiques permettant une bonne analgésie peropératoire, le fentanyl est semble-t-il parfois en rupture de stock.

L’après-midi a été consacré aux cours. Cela a été l’occasion de débriefer les blocs vus le matin en salle. Ont été traité :

• Méthodologie des blocs (gestion d’un échec de bloc, éléments de toxicité et généralités sur la pharmacologie des produits)
• Principes physiques des ultra-sons
• Blocs du membre supérieur (bloc interscalénique, bloc axillaire et blocs distaux)
• Blocs du plexus lombaire

Il nous a semblé que les élèves s’appropriaient très vite les techniques et nous avons eu de nombreux retours très positifs sur le bon déroulement des chirurgies.

En fin de semaine, nous avons rencontré le recteur de l’Université de Médecine 1, le Pr Zaw Wai Soe, personnage haut placé et influent. Il nous a remercié et a insisté sur deux points. Premièrement, il est important que nous transmettions les documents nécessaires à l’inscription au Conseil Ordre Médical dont il est un des membres (passeport, CV et copie des diplômes deux mois avant). Deuxièmement, il nous a demandé que cette formation soit valorisée par un diplôme officiel.

Au cours du séjour, nous avons également fait la connaissance du Pr Mya Soe, chef de service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital de pédiatrie. Il dispose d’un échographe Sonosite et signale un besoin de formation en ALR échoguidée en pédiatrie.

Nous avons eu l’opportunité de visiter un établissement privé de bonne réputation, le Sakura Hospital avec des normes d’organisation et une propreté occidentales. Les ARE travaillent en journée dans le public et démarrent leur activité privée le soir, à partir de 19h et souvent jusqu’à minuit. Les ARE ont la possibilité d’utiliser un vieil appareil d’échographie pour la réalisation d’ALR mais cela est facturé au patient (5$ dans cet établissement).

En conclusion : excellente organisation et accueil de grande qualité. Excellent retour des participants.

• Mission à Mandalay

Nous prenons l’avion pour Mandalay le samedi matin. Nous avons été accueillis par le Pr Yi Sanda Thein qui est peu réactive aux mails mais qui a néanmoins mis en place une organisation de la mission comparable à celle de Yangon, à savoir 10 étudiants : 4 séniors : Thu , Ram, Nanda Ko Ko, Sein Hlaing ; 2 internes masculins : Naing Ye Kyaw Htun et Pyae Sone Aung ; et 4 femmes Hsu Yee Hnin, Aye Mya Sandar, May Thu Chit et Moh Moh Swe.

Voici la photo de l’équipe de Mandalay :

 

Le niveau d’anglais est moins bon mais n’entrave pas trop la compréhension au bloc. La volonté d’apprendre et le dynamisme sont les mêmes qu’à Yangon.

Le parc d’échographe est composé pour l’instant d’un Sonosite et d’un Sonixtouch qui restent pour l’essentiel aux soins intensifs et au bloc général. Les appareils d’échographie ne sont utilisés que pour les TAP bloc. Le bloc de chirurgie générale (chirurgie digestive, chirurgie thoracique et sénologie) et le bloc de traumatologie sont distincts.

L’activité de traumatologie est de 2000 cas par an dont la moitié « majeure » (3-4 patients par jour). Chaque salle est composée de deux tables d’opération. Il n’y a pas de SSPI, les patients sont reconduits directement dans leur chambre en fin d’intervention. L’activité a lieu de 9h à 14h, moins une pause déjeuner d’une bonne heure. Nous ne sommes présents que 4 jours dans le service, le mardi était férié.

Au cours de notre séjour, auront été fait sur les deux sites :

• 2 BIS
• 1 infra-claviculaire
• 2 BAX
• 4 sciatique poplité
• 4 fémoral
• 7 blocs des grands droits
• 3 blocs ESP en T8
• 6 ESP en T5
• 1 serratus plane block
• 1 bloc du muscle carré des lombes

Après l’activité au bloc opératoire, nous avons exposé les mêmes cours qu’à Yangon, dans une petite salle avec la présence d’un PC relié à un vidéoprojecteur.

Nous avons pu discuter en  fin de semaine avec le Pr Khin Maung Lwin, recteur de l’université de Mandalay, qui a insisté longuement sur la nécessité de transmettre les documents officiels par avance.

Le retour que nous avons des étudiants de Mandalay a été également excellent. Ils nous ont signalé que le manque d’appareils d’échographie dans les multiples blocs opératoires délocalisés représentait un frein à leur pratique. A cet égard, la construction d’un nouveau bâtiment  en 2018 devrait améliorer les choses.

• Remarques générales :

Le pays dispose peu d’échographes. Les techniques de neuro stimulation ne sont pas pratiquées, essentiellement en raison du coût des aiguilles. La plupart pratiquent donc des techniques avec recherche de paresthésies. Cependant l’intérêt pour l’échographie n’est pas remis en question.

Les internes ont une activité de recherche clinique pour la rédaction de leur mémoire de fin d’étude. Ils évaluent par exemple la différence entre deux techniques en terme d’analgésie. La méthodologie utilisée est rigoureuse.

Le pays (55 millions d’habitants) se développe rapidement. Il n’a pour l’instant qu’environ 300 anesthésistes seniors et les besoins de formation vont être énormes.

Au final, dans les deux sites, la convivialité et le plaisir ont été au rendez-vous, et nous avons été très contents de notre séjour.

• Contacts utiles :

– Rangoon :

Pr Zaw Wai Soe, recteur de l’université : um1rector@gmail.com

Pr Mu Mu Naing, chef de service : mumu.naing1411@gmail.com

Pr Aung Htet, professeur associé : 09 979 472502 aunghtet1@gmail.com

Dr Khin, jeune praticienne : 09 501 4729

– Mandalay :

Pr Khin Maung Lwin, recteur de l’université : rector@ummdy.com

Pr Yi Sanda Thein, chef de service : 09 501 8582 yisandathein@gmail.com

Mission Vietnam mars-avril 2017

Missionnaires : Pauline Garel & Jérôme Moriceau

27 Mars au 9 Avril 2017

Accueil
L’accueil et la prise en charge pendant le séjour ont été parfaite. Notre quotidien a été facilité depuis notre arrivée à l’aéroport ainsi que pour tous les transferts vers l’hôpital où se déroulait la formation.
Le Pr Thanh et les étudiants ont été très soucieux de notre bien être et de notre confort avec beaucoup de petites attentions quotidiennes.
Après quelques réticences de l’équipe de l’hôpital orthopédique, notre venue et la formation a ensuite été très bien acceptée.

Formation pratique
L’ensemble des formations pratiques et théoriques ont eu lieu à l’hôpital orthopédique (CTO). Cette structure possède 9 salles d’interventions uniquement consacrées à la chirurgie orthopédique. Il existe également un autre bloc opératoire d’urgence de 7 salles sur un autre étage. Le lieu se prête très bien à la formation où de nombreuses ALR périphériques peuvent être réalisées. Nous accompagnions entre 6 et 12 ALR chaque matin. Au total, 70 blocs réalisés sur la mission.

Une salle d’accueil de 9 postes avec la possibilité de surveillance (3 postes) permettait la réalisation des ALR.

Les anesthésistes exerçant habituellement dans cet hôpital maitrisent déjà bien la pratique des ALR échoguidées. Nous leur avons juste apporté quelques conseils sur l’hygiène, le choix des aiguilles, les indications des blocs et la toxicité des AL. 2 anesthésistes faisaient parti du groupe d’étudiants pour la mission.

Les autres étudiants venaient d’autres hôpitaux de Saïgon et de Can Thõ. Il avaient tous des bases de sonoanatomie et une certaine pratique de l’ALR échoguidée. Ils avaient cependant besoin d’accompagnement pour progresser dans la réalisation des blocs.

A leurs demande nous avons encadré et posé 4 cathéters périverveux, cependant la surveillance et la formation dans les services est insuffisante. Les 4 cathéters ont été retirés dans un délai inférieur à 24h. Dans ce contexte nous avons proposé l’utilisation de dexaméthasone en alternative.

Les conditions d’hygiène médiocres initialement ont été bien améliorées ensuite. Utilisation de protèges sonde, bétadine, gants stériles par contre l’hygiène des mains reste perfectible.

Formation théorique
Une salle a proximité du bloc opératoire permettait la réalisation des cours.
Les étudiants qui avaient bénéficié du module 1 ont continué à travailler après la mission 1. Les demandes étaient donc plutôt une formation avancée que débutante.

Les cours réalisées étaient les suivants :

• ALR du membre inférieur
• ALR du membre supérieur
• Hygiène et adjuvants
• Pharmacologie, toxicité des AL et complications de l’ALR
• Blocs de pied
• Anesthésie, analgésie périmédullaires, apport de l’échographie
• Voies veineuses centrales sous échographie
• TAP bloc

Les étudiants étaient assidus et posaient des questions pointues. Les anesthésistes de l’hôpital orthopédique ne participant pas à la formation assistaient au cours en fonction du programme opératoire.
Les étudiants présents étaient pour la plupart enseignants ou destinés à l’être.

Un examen consistant en 30 QCM à été réalisé le dernier jour.

Perspectives
Étant donné l’accueil et l’intérêt porté à la formation il semble nécessaire de continuer le programme. Une valorisation par un diplôme de type DIU semblerait adaptée.
Pour les prochaines missions, la formation pourrait se dérouler en 2 étapes, une première dans ce même hôpital pour continuer la formation sur l’ALR périphérique. La 2e semaine pourrait se dérouler sur un autre site pour la réalisation de TAP, paravertébraux et PECS…
Il est probable qu’après cette formation les étudiants formés puissent à leur tour former leurs collègues.

Mission Laos décembre 2016

Compte rendu de mission AFRASE  VIENTIANE décembre 2016

Notre mission s’est déroulée du 3 décembre au 17 décembre 2016. Elle était composée des Docteurs Vanessa PLE, J-Jérôme RANNOU ainsi que d’André JOUBEL technicien bio-médical de l’AFRASE. Nous avons pris nos quartiers dans la guest-house SOUPHAPHONE après un voyage sans encombre sur Vietnam Airlines.

L’équipe au complet

Au cours de notre mission nous sommes allés tous les matins au bloc et avons assuré tous les après-midi, sauf 2, les cours du module 3. Les 2 autres après-midi nous avons  réalisé sur mannequin des ateliers  avec description des blocs au membre supérieur et inférieur ainsi qu’abdominaux facilités par l’excellente échogénicité du « volontaire ».

Lors  de cette mission Photivanh aura assuré la traduction et n’aura pas donné de cours. Il aura par contre supervisé plusieurs blocs.

Photivanh supervisant l’anesthésie d’un enfant

Chacun des 6 étudiants a réalisé  au minimum 10 blocs axillaires et fémoraux.  Certains auront réalisé en plus des blocs inter-scaléniques (2), sus-claviculaire (1), infra-claviculaire (1), plexus cervical superficiel (1), blocs ilio-fascial, blocs distaux à l’avant-bras (1) et à la cheville (1). Complété de 2 ponctions veineuses périphériques chez l’adulte.

Nos cours se sont terminés par un contrôle de connaissance le vendredi 16 décembre. Les résultats ont été remis à Vincent Compère.

L’évaluation qcm

Enfin Vanessa PLE a participé, et même clôturé,  en tant qu’orateur  le congrès annuel des anesthésistes laos en présentant l’intérêt de l’acide tranéxamique chez le patient poly-traumatisé qui s’est tenu le 10 et 11 décembre et auquel le reste de l’équipe AFRASE s’est jointe. Des intervenants sud-coréens, japonais et thailandais complétaient le tableau international de ce congrès

Présentation de Vanessa PLE

Les constats :

–          D’un praticien à l’autre le niveau varie, ce qui est plutôt normal.

–          Le niveau de chaque praticien est variable pour un bloc donné au cours de notre mission : un jour très bien, le lendemain très mauvais. Ce qui nous a inquiété.

–          La demande de blocs complexes est parfois forte alors que les blocs simples ne sont pas assimilés.

–          Globalement le nerf est trop souvent négligé. L’anatomie fonctionnelle est ignorée sans vrai désir de l’intégrer.

–          Les blocs ne sont pas testés et les délais ne sont pas respectés avant d’envoyer en salle. Peu d’anticipation dans l’organisation.

–          Les doses maximales d’anesthésique local sont ignorées, ne sont pas calculées et donc peu respectées. Les réinjections de complément sont faites sans  tenir compte des doses et des délais à respecter. L’effet additif de la toxicité lors de l’association d’anesthésique local  n’est pas clairement connu.

–          Il n’y a pas de surveillance postopératoire du réveil des blocs.

–          L’hygiène de l’acte échographique est à priori bien intégré. Par contre l’attention à  l’hygiène du patient à son arrivée au bloc, pour n’évoquer que ce problème, est déplorable.

–          Manque de rigueur : pour exemple erreur de membre à anesthésié (membre supérieur au lieu de membre inférieur), méconnaissance des indications opératoires (pas de dossier lors de la réalisation de l’anesthésie)

 

Les correctifs que nous avons tenté de mettre en place :

–          Reprise de chacun des praticiens à son niveau: retrouver et identifier facilement chaque nerf en « prenant l’ascenseur » avant la ponction. Ponction en douceur à l’écoute du patient. Injection par l’opérateur du bloc sans intervenant supplémentaire pour percevoir la difficulté d’injection. Complété d’un cours sur la manière d’éviter de blesser le nerf en rappelant la structure du nerf, ponction, suivi de l’aiguille, toxicité locale, hyperpression, nerf malade. Nous avons insisté, au cours de nos 2 ateliers  et en per opératoire sur la nécessité de connaître l’anatomie fonctionnelle en ouvrant les livres d’anatomie.

–          Les blocs complexes n’ont pas immédiatement de place dans ce contexte. Le livre d’ALBRECHT (Manuel Pratique d’anesthésie locorégionale échoguidée Elsevier Masson) est offert  et pourra leur permettre  de les réaliser à la demande.

–          La nécessité de tester les blocs 20 minutes au minimum,  après réalisation est réaffirmée après un nouveau cours sur la pharmacologie ainsi que sur la toxicité, dont additive. On a calculé des doses maximales en fonction du poids et de l’âge au cours d’exercices. D’autre part nous avons insisté sur la nécessité de contrôler chaque territoire nerveux sensitif, musculaire et profond  en les rappelant.  Nous avons insisté sur la nécessité de réaliser les blocs en moins de 10 minutes.

–          Visite postopératoire à 16 heures des patients anesthésiés le matin permettant de s’assurer de l’état d’analgésie.

–          Cours sur l’hygiène : celle du matériel d’échographie, de la peau, du patient en préopératoire. Evocation de l’antibio-prophylaxie . Celle pratiquée dans l’établissement n’est pas adaptée et semble dépendre du chirurgien

–          Nécessité de regarder le dossier du patient et de demander au chirurgien en cas de doute. Ne pas se fier uniquement à ce qui paraît évident.

 

Enfin, nous avons pu rencontrer le directeur de l’établissement qui connaît l’intérêt de l’échographie dans le  cadre de l’anesthésie locorégionale et auquel nous avons demandé, à la requête de Photivanh,  qu’il soit partie prenante au renouvellement des machines.  Nous avons d’ailleurs constaté que l’une des sondes linéaire de 50 mm présentait de nombreux éléments piezo-électriques défectueux altérant de manière importante l’image.

 

Merci à l’AFRASE pour  la confiance sans cesse donnée.

 

 

 

 

 

 

 

 

Mission au Laos novembre 2015

Rapport de mission AFRASE novembre 2015

J.Moriceau et P.Frémanger

Comme toujours l’accueil et la prise en charge de Photivan sont parfaits.

D’un coté technique, la maitrise de la sonde, la visualisation de l’aiguille, la manipulation, l’injection est assez bonne pour les étudiants des province. Souliya étant celui qui maitrise le mieux. Pour les étudiants de Mittaphab,, Mme Khanthavone, s’intéresse, apprend, nécessite encore d’être accompagnée mais c’est plutôt bien. Pour Bountham et Viengkhong la maitrise de l’échoALR n’est pas là, Vietgkhong est nettement moins motivé que les autres stagiaires .
Les repères de sonoanatomie pour les blocs standards sont connus mais parfois imprécis. Nous leur apportons quelques précisons et astuces mais le travail réalisé lors des précédentes missions a été très utile et bien assimilé.

La formation pratique dans la salle de réveil est parfois réalisée par Photivanh, d’autres fois par nous même. La barrière de la langue est assez problématique car à par un qui parle anglais les autres ne comprennent ni français ni anglais. Il est assez difficile de leur donner des conseils en l’absence de Photivanh. 64 blocs réalisés au total, Souliya 12, Visouda 10, Bouthongsay 14, khanthavone 12, Viengkhong 7, Bountham 9.

Pour la formation théorique, après la vérification des acquis nous réalisons le programme de la mission 3, des révisions de sonoanatomie, un rappel poussé sur les AL et la toxicité avant de finir par une évaluation. Les résultats de l’évaluation sont très bon peut être grâce à Photivanh lors de la traduction. Nous n’avons pas réalisé de cours spécifiques sur la pédiatrie en dehors de l’adaptation des doses toxiques.
Les notions de toxicité sont connues mais sous estimées, d’autant plus qu’ils utilisent un mélange bupivacaine xylocaine et qu’ils font de la pédiatrie ou des Laotiens assez maigres. Le concept de réduction de dose et ou de concentration grace à l’échoALR ne semble pas acquis.

Photivanh a également parfaitement réalisé un cours théorique sur les complications de la rachianesthésie. Il reste un blocage que nous n’avons pas réussi à identifier pour que Photivanh assume l’ensemble de la formation en ALR au Laos. Peut être un manque de légitimité, pas d’ordre de mission, notre présence ? On nous dit que notre venue permet de donner plus de valeur au diplôme obtenu.

L’hygiène reste un problème important, la sonde est bien protégée par un gant changé à chaque patient. L’interface écho/patient est réalisée par la bétadine. Par contre, il n’y a absolument aucune hygiène des mains. Les solutions hydroalcooliques sont inexistantes, aucun essuie main n’est disponible auprès des lavabos.

Une autre difficulté est l’absence d’échographe dans les hôpitaux provinciaux. Ils n’ont qu’un neurostimulateur. Nous avons donc réalisé quelques blocs sous neurostimulation seule. On constate rapidement qu’ils ont moins d’expérience dans ce domaine. La réalisation est plus difficile.

Il sera indispensable d’insister à nouveau sur l’hygiène et la sécurité (toxicité des AL, surveillance post- ALR…) lors des prochaines missions.

Pour cette promotion, l’apport des prochaines missions d’un point de vue pratique et théorique risque d’être modeste. Peut-être faut-il associer un objectif secondaire comme l’organisation au sein du bloc opératoire, le fonctionnement et l’utilisation de la salle de réveil, l’épargne transfusionnel, la préparation et l’anticipation des effets secondaires ou autre ?
L’apport d’un infirmier anesthésiste pourrait également se révéler utile à l’avenir.

Coté tourisme, le week-end à Luang Prabang est une pause très agréable dans un écrin de verdure.

Mission au Laos septembre 2015

Rapport mission Septembre 2015, Vientiane Laos
Charles Pham Dang

Dès Mardi 14/09 j’ai dû améliorer les conditions d’asepsie de l’ALR échoguidée qui s’éloignent trop de l’acceptable : gants d’examen non stérile pour protéger la sonde, ponction à travers du gel non stérile, pas de gant stérile, pas de port de masque pendant la rachianesthésie. La proposition qui a été adoptée est la suivante : gel non stérile sur la sonde avant de couvrir avec un gant non stérile, Bétadine sur la peau pour remplacer le gel non stérile. Le gant sur la sonde est changé avant chaque acte. Les préservatifs ne sont plus utilisés par manque de crédits. Les gants stériles et gel stérile seront sortis pour canal carpien à faire à un ancien Professeur de Faculté de Médecine LAO: blocs écho-guidés tronculaires médian + ulnaire avec complément sous cutané pour le nerf musculocutané.
Les médecins sont demandeurs et actifs (cf. la liste d’actes répertoriés) sauf le Dr Viengkhong qui semble avoir un manque d’intérêt pour les blocs nerveux périphériques sous échographie. Il fait bien ses rachianesthésies, mais disparaît dès qu’il faut faire un bloc nerveux périphérique sous échographie. En plus, c’est un personnage bougon, ce qui n’arrange pas l’affaire. Il est cependant très cordial en dehors du travail. J’ai parlé avec Phothivan de ce problème. Il m’a promis de le prendre en main. C’est nécessaire car il fait partie de son équipe. Il ne peut pas tout le temps téléphoner aux collègues pour faire des blocs. Quant au Dr Bountham très discret, il n’en fait pas plus, toujours en train de regarder son iphone. Il fait sa rachianesthésie. Il fait quelques blocs sans trop de mal mais avec un désintérêt renversant. C’est vrai, il y a l’âge.
La situation du médecin de Luangprabang est curieuse. Le Dr Souligna est en cours de formation aux blocs nerveux échoguidés et avec neurostimulation. Mais il ne dispose pas de neurostimulateur dans son service. Il va retourner dans sa province et ne pourra faire que des rachianesthésies. Nous avons essayé de faire ensemble quelques blocs ilio-fasciaux. Malheureusement, le contrôle échographique a montré que nous avions injecté en fait dans le muscle. Chez un patient, l’aiguille était sur le nerf fémoral. Donc, je ne lui ai même pas conseillé de faire ce bloc à son retour à Luangprabang.
Si on pouvait lui envoyer par voie postale un neurostimulateur à l’adresse suivante en attendant les échographes promis pour Novembre(?) ce serait divin. Il pourrait travailler. Il travaillera.
Nguyen Dinh Cuong
BP 57
Luangprabang, Laos

Je découvre aussi qu’il n’y a pas de trousse ou chariot d’urgence pour traiter un accident toxique systémique de l’AL : pas de cordarone, un flacon d’intralipid 20% périmé depuis Fevrier 2015 dans le frigo au bureau de Phothivan. Pour la prochaine mission, quelques poches d’Intralipid 20% seront bienvenues. C’est une denrée rare par ici. A signaler, les anesthésistes utilisent beaucoup de bupivacaïne.
Je demande à l’équipe LAO de vérifier si la morphine qu’ils utilisent pour Rachianesthésie est bien sans conservateur. Affaire à suivre.
Les activités ALR sont variées. Nous faisons pas mal de bi-blocs pour membre inférieur (B.fémoral ou B.iliofascial associé à Rachianesthésie), et B.interscalénique + B.axillaire pour l’extémité supérieure de l’humérus. Les occasions n’ont pas manqué pour leur montrer des B.infraclaviculaires pour traumatisme du coude trop douloureux à mobiliser et surtout supraclaviculaire comme alternative au B.interscalénique associé au B.axillaire pour traumatisme de l’humérus. Les médecins en formation ont œuvré. Pas de retard dans le programme orthopédique. Le recrutement à Mittaphab est très formateur. En province, il n’y aura pas le même recrutement.
La mission finit ce Vendredi le 25/9 sur une anesthésie pour césarienne de la nièce de Viensavanh. Il s’agit d’une Eurasienne de 100Kg qui a présenté une paraparésie de début de grossesse de courte durée. Dans ses ATCD on retrouve un ancien traumatisme du rachis lombaire ayant entraîné quelques tassements de vertèbres lombaires contre-indiquant la Rachianesthésie. Avec le Dr. Souligna, nous avons réalisé un TAP bloc bilatéral avec de la ropivacaïne à 3,75 mg/ml, 15 ml seulement dans chaque côté (pas envie de finir la mission sur une convulsion). Du même point de ponction nous avons injecté 10 ml sur le plan transverse postérieur et 5 ml sur le plan transverse antérieur de chaque côté. Ensuite une anesthésie générale classique (Propofol + Rocuronium + IOT). Un garçon bien né. Séances de photos du petit prince. La maman n’a pas souffert.
En ce qui concerne la formation théorique, les cours ont été dispensés par le missionnaire tous les après-midi sur demande de Phothivan. Traychit n’est pas venu à l’enseignement comme prévu. Le programme 2 surligné par Phothivan a été bouclé y compris le cours sur la pose de voie veineuse centrale sous échographie. Phothivan pose des cathéters jugulaires pour dialyse en collaboration avec le néphrologue de l’hôpital. Ce dernier a compris l’intérêt de l’échographie. Il fait systématiquement appel à Phothivan. Une démonstration a eu lieu devant les médecins en formation.
RM : je fais beaucoup de progrès en LAO. Les souvenirs enfouis depuis 45 ans ont resurgi.
Vientiane, le 26 Septembre 2015
Charles Pham Dang