Mois: septembre 2014

Mission juin 2014

Henri Compte-rendus Missions

Compte-rendu mission AFRASE Cambodge juin 2014
Dr Elisabeth Gaertner et Dr David Hayon du 1er au 15 juin 2014

Le programme :

–          9 matinées sont consacrées à la pratique de l’ALR échoguidée au bloc opératoire et 10 après-midi aux cours théoriques et à des ateliers sur mannequins à la faculté de médecine ainsi qu’à l’évaluation par QCM de fin d’enseignement. Le dernier après-midi est consacré à une révision des points difficiles.

–          Pratique des blocs nerveux périphériques échoguidés au bloc opératoire. Présence dans 3 hôpitaux : Kossamak, AKS et Calmette. Les objectifs de ce stage pratique : connaître les réglages de l’appareil échographique et les bases physiques des ultrasons s’y rapportant. Connaître les repères anatomiques, la sonoanatomie ainsi que les directions d’aiguilles. Maîtriser la prise en charge d’un patient devant être opéré d’une chirurgie des membres ou d’une chirurgie sous ombilicale : choix du bloc, hygiène et désinfection de la peau puis de l’appareil, indications et contre indications des différents blocs, réalisation de la ponction et injections des anesthésiques locaux. Rappel des critères de sécurité et d’hygiène en ALR échoguidée.

–          Le 02.06.2014 Accueil des Dr Gaertner et Hayon par le Professeur Tan Sokhak en salle de réveil de l’Hôpital Calmette. L’essentiel de la demi-journée est consacrée à la revue des dossiers d’anesthésie de la semaine par le Pr Tan Sokhak en présence de toute l’équipe d’anesthésie. Présentation de 17 étudiants DES (1ère et 2ème année) répartis en deux groupes qui vont alterner entre l’hôpital Calmette, l’hôpital Khméro-soviétique  et l’hôpital Kossamak.

–          Les après-midis sont occupés par l’enseignement théorique à la Faculté de Médecine. Les cours sont réalisés avec un support Power Point. Les enseignants cambodgiens (Dr Cheang Khor et Hem Borin) assurent 2 après-midi de cours en notre présence. Ils ont préparé leurs propres cours (support en français, et donnent le cours en cambodgien). Les autres cours sont donnés par les Drs Gaertner et Hayon. Chaque cours est suivi d’une heure et demie d’atelier pratique d’application. Les étudiants sont enthousiastes et se prêtent volontiers à cet exercice, beaucoup plus facilement que leurs aînés.

  • 02.06.2014 Le premier cours par Dr David Hayon :
    • bases physiques des US
    • aspects échographiques des différents tissus
    • les techniques de localisation de l’aiguille en échographie
    • hygiène en anesthésie locorégionale écho guidée
  • 03.06.2014 Dr Elisabeth Gaertner
    • Anatomie et sonoanatomie des plexus
    • Comment éviter une lésion neurologique
  • 04.06.2014 Dr Elisabeth Gaertner
    • Anatomie et sonoanatomie du membre supérieur, bloc interscalénique
  • 05.06.2014 Dr Hem Borin :
    • blocs supraclaviculaire et infraclavicualire
    • bloc axillaire
  • 06.06.2014 Dr Chean Khor
    • Anatomie et sonoanatomie des nerfs du membre inférieur
  • 09.06.2014 : Dr David Hayon
    • Blocs du tronc
  • 10.06.2014 : Dr Elisabeth Gaertner
    • Bloc sciatique
    • Blocs distaux
  • 11.06.2014 : Dr Chean Khor
    • Bloc fémoral
  • 12.06.2014 Evaluations des étudiants : ils passent leur examen théorique sous forme de QCM à partir d’un fichier power point projeté. Cette évaluation permet de confirmer la bonne compréhension de l’ensemble de l’enseignement. Cette année nous avons complété cette évaluation par une partie pratique à l’examen, avec évaluation individuelle de chaque étudiant.
  • 13.06.2014 Nous consacrons le dernier jour à réexpliquer les notions fondamentales de la biophysique appliquée à l’échographie et toutes les notions de sécurité en ALR échoguidée (y compris la prévention et traitement des intoxications aux anesthésiques locaux), en collaboration avec les Dr Cheang Khor et Hem Borin. L’initiative est très bien accueillie par les étudiants et permet de corriger certains points non compris. Très bonne interactivité. Les Dr Cheang Khor et Hem Borin parlent cambodgien avec les étudiants et donnent toutes les explications nécessaires en réponse aux nombreuses questions des étudiants.

–          Programme des matinées au bloc opératoire. Le programme opératoire de l’hôpital Calmette est très restreint, nous avons été plus présents à l’hôpital Kossamak et à AKS où les urgences traumatologiques sont nombreuses.

  • On remarque que certains étudiants ont le geste précipité et nous leur rappelons les règles de sécurité en échographie.
  • Les étudiants réalisent les blocs nerveux échoguidés sous la responsabilité des :
    • Dr Hem Borin à Calmette et à Kossamak (Dr Samana et Ay Sovuth sont partis pour enseigner en province pour la semaine)
    • Dr Cheang Khor à l’hôpital Khmérosoviétique
  • Nous participons activement à la prise en charge de cet enseignement pratique, en prenant en charge de façon personnalisée les étudiants séparés en deux groupes. Les internes pratiquent l’ALR échoguidée sous la supervision de leurs enseignants cambodgiens. Pendant les moments d’attente entre les interventions, les internes s’exercent au maniement de l’échographe, entre eux ou sur des patients.
  • Au total ont été réalisés par les étudiants, en préopératoire, essentiellement pour chirurgie traumatologique : 15 blocs fémoraux, 7 biblocs fémoro/sciatiques, 6 blocs poplités, 3 blocs obturateurs, 3 blocs du nerf saphène, 3 blocs axillaires, 8 blocs interscaléniques, 1 blocs supraclaviculaire, et 14 TAP blocks bilatéraux postopératoire pour analgésie de chirurgie herniaire et césariennes. Ont été réalisés également 3 anesthésies péridurales thoraciques et 3 blocs paravertébraux.
  • Cela a permis à chaque étudiant de réaliser plusieurs blocs chacun, de la préparation du matériel, la désinfection du matériel, à la surveillance post-ponction et peropératoire. Ils ont appris aussi les avantages et risques de ces techniques, ainsi que l’évaluation des blocs pour y associer ou non une sédation.

Conclusion

Nous retrouvons un intérêt très prononcé des équipes chirurgicales pour l’efficacité de l’anesthésie. La réalisation des blocs en préopératoire a permis d’assurer l’anesthésie sans sédation complémentaire de plusieurs patients traités pour fractures.

Nous faisons un rapide bilan de la mission au Cambodge et les conclusions sont identiques à celles des missions précédentes : les étudiants sont très intéressés par l’enseignement, leur assiduité aux cours l’atteste ainsi que les bons résultats aux examens. Ils ont de très bonnes bases d’ALR (enseignées auparavant lors de leur module d’ALR). Un seul étudiant était franchement en difficulté, la maitrise imparfaite de la langue française explique en partie ses résultats.

Nous sommes particulièrement déçus par le peu d’activité  clinique durant les  matinées. Le programme opératoire est toujours restreint et mal organisé. Malgré nos demandes (mais ils progressent) il est difficile d’anticiper et de poser les blocs bien en amont de la chirurgie (manque de brancards, arrivée tardive du patient, difficulté de compréhension sur les délais d’installation des blocs). Il se dégage les mêmes leaders qui progressent bien dans l’entourage des étudiants au lit du patient, en compagnonnage.

Il nous paraîtrait important qu’un échographe soit disponible à KOSSAMAK mais cette année nous avons senti une nette « tension » entre les différents établissements. Mme Tan Sokath nous a dit ne pas pouvoir du tout aller à Kossamak (mais nous avons fait le forcing) ni à l’hôpital pédiatrique car il n’y a pas de « moniteurs » dans ces 2 établissements mais le médecin pédiatrique nous en a fait le reproche sur facebook, donc qui croire ? difficile de se prononcer.

Les étudiants étaient comme l’année dernière attachants et motivés, connaissant bien leurs cours théoriques au fil des jours et pour la plupart avec une grande application pour les mettre au profit du patient. Toujours de bonne humeur, ils sont très motivés pour passer au plus vite leurs prochains examens de français. Leur participation, ponctualité (sauf un étudiant) étaient exemplaires. Les questions fusaient en permanence, et nos réponses étaient appliquées par la suite.

Seuls 2 formateurs cambodgiens sont impliqués dans l’enseignement (les autres n’ont pas été validés comme moniteurs d’ALR).

Pour les séances au bloc opératoire ; Dr Hem Borin est très impliqué et très bon enseignant, Dr Cheang Khor était très peu présent avec nous au bloc pris par des réunions, ses permanences à la prison, cours ou autres mais surtout se trouvant inutile car nous étions là.

Le programme complet était important pour deux semaines mais cette année nous avons développé le bloc paravertébral. L’apport des objectifs préalables et la planification des cours par les cambodgiens avec un programme ciblé par orateur est la première action d’amélioration à apporter, nous l’avions déjà demandé l’année dernière mais ce n’est qu’en arrivant qu’on a pu l’organiser avec Borin et Khor. Mme Tan Sokhak n’a pas du tout participé aux deux semaines d’enseignement.

Comme signalé par le passé, il faudrait que les enseignants cambodgiens planifient avec leurs chirurgiens des opérations réglées en nombre plus important pour optimiser l’enseignement de ces deux semaines (parfois un seul bloc à piquer pour toute une matinée à Calmette !).

Au niveau de l’organisation, la réunion de résumé des anesthésies de la semaine passée devrait avoir lieu l’après-midi et non à 8h30 de façon à rejoindre le bloc dès le début du programme avec les étudiants, ou alors un enseignement devrait se dégager de cette réunion s’il est impossible de la déplacer, les internes ne faisant pas partie des équipes de Calmette.

Les progrès :

–          il faut en effet féliciter Borin et Khor qui ont fait de très bons cours, ils ont beaucoup travaillé pour cela. Par contre ils n’ont par contre pas encore passé leur thèse. Pour Borin, je n’ai pas bien compris pourquoi ils n’a pas réussi son examen (apparemment sur des questions de réanimation). Pour Khor, avec son grand sourire il m’a expliqué qu’il n’a pas le temps car pas d’accès à la littérature. Je me suis permise de le sermonner un peu car Mr Millet nous a expliqué que les médecins ont accès à toutes les grandes revues médicales (abonnements payés par son service) mais Khor trouve cela compliqué de se déplacer à la fac !

–          Les étudiants sont très motivés, intelligents et appliquent très bien les données théoriques apprises. Ils sont pour la plupart très habiles et poussent les plus anciens à utiliser l’ALR.

–          Les registres sont bien tenus à Calmette même si trop peu de blocs sont effectués (surtout par Borin et Samana mais d’autres noms de médecins apparaissent maintenant). A notre grande surprise c’est le TAP block qui est le plus pratiqué depuis notre dernier passage. Les 2 autres établissements ont des registres mais quasi rien n’y est noté. A AKS des péridurales lombaires sont effectuées régulièrement pour la chirurgie digestive lourde, la technique est maitrisée par l’ensemble des anesthésistes.

–          Amélioration nette de l’hygiène à AKS, les blocs opératoires ont été refaits et une toute nouvelle salle de réveil vient d’ouvrir. Une salle de préanesthésie permet d’accueillir les patients, pour réaliser les blocs en préopératoire (le matériel d’ALR est rangé dans un meuble réservé). Reste encore un problème de surveillance entre la réalisation des blocs et l’arrivée en salle d’opération.