Mission Vietnam mars-avril 2017

Missionnaires : Pauline Garel & Jérôme Moriceau

27 Mars au 9 Avril 2017

Accueil
L’accueil et la prise en charge pendant le séjour ont été parfaite. Notre quotidien a été facilité depuis notre arrivée à l’aéroport ainsi que pour tous les transferts vers l’hôpital où se déroulait la formation.
Le Pr Thanh et les étudiants ont été très soucieux de notre bien être et de notre confort avec beaucoup de petites attentions quotidiennes.
Après quelques réticences de l’équipe de l’hôpital orthopédique, notre venue et la formation a ensuite été très bien acceptée.

Formation pratique
L’ensemble des formations pratiques et théoriques ont eu lieu à l’hôpital orthopédique (CTO). Cette structure possède 9 salles d’interventions uniquement consacrées à la chirurgie orthopédique. Il existe également un autre bloc opératoire d’urgence de 7 salles sur un autre étage. Le lieu se prête très bien à la formation où de nombreuses ALR périphériques peuvent être réalisées. Nous accompagnions entre 6 et 12 ALR chaque matin. Au total, 70 blocs réalisés sur la mission.

Une salle d’accueil de 9 postes avec la possibilité de surveillance (3 postes) permettait la réalisation des ALR.

Les anesthésistes exerçant habituellement dans cet hôpital maitrisent déjà bien la pratique des ALR échoguidées. Nous leur avons juste apporté quelques conseils sur l’hygiène, le choix des aiguilles, les indications des blocs et la toxicité des AL. 2 anesthésistes faisaient parti du groupe d’étudiants pour la mission.

Les autres étudiants venaient d’autres hôpitaux de Saïgon et de Can Thõ. Il avaient tous des bases de sonoanatomie et une certaine pratique de l’ALR échoguidée. Ils avaient cependant besoin d’accompagnement pour progresser dans la réalisation des blocs.

A leurs demande nous avons encadré et posé 4 cathéters périverveux, cependant la surveillance et la formation dans les services est insuffisante. Les 4 cathéters ont été retirés dans un délai inférieur à 24h. Dans ce contexte nous avons proposé l’utilisation de dexaméthasone en alternative.

Les conditions d’hygiène médiocres initialement ont été bien améliorées ensuite. Utilisation de protèges sonde, bétadine, gants stériles par contre l’hygiène des mains reste perfectible.

Formation théorique
Une salle a proximité du bloc opératoire permettait la réalisation des cours.
Les étudiants qui avaient bénéficié du module 1 ont continué à travailler après la mission 1. Les demandes étaient donc plutôt une formation avancée que débutante.

Les cours réalisées étaient les suivants :

• ALR du membre inférieur
• ALR du membre supérieur
• Hygiène et adjuvants
• Pharmacologie, toxicité des AL et complications de l’ALR
• Blocs de pied
• Anesthésie, analgésie périmédullaires, apport de l’échographie
• Voies veineuses centrales sous échographie
• TAP bloc

Les étudiants étaient assidus et posaient des questions pointues. Les anesthésistes de l’hôpital orthopédique ne participant pas à la formation assistaient au cours en fonction du programme opératoire.
Les étudiants présents étaient pour la plupart enseignants ou destinés à l’être.

Un examen consistant en 30 QCM à été réalisé le dernier jour.

Perspectives
Étant donné l’accueil et l’intérêt porté à la formation il semble nécessaire de continuer le programme. Une valorisation par un diplôme de type DIU semblerait adaptée.
Pour les prochaines missions, la formation pourrait se dérouler en 2 étapes, une première dans ce même hôpital pour continuer la formation sur l’ALR périphérique. La 2e semaine pourrait se dérouler sur un autre site pour la réalisation de TAP, paravertébraux et PECS…
Il est probable qu’après cette formation les étudiants formés puissent à leur tour former leurs collègues.

Mission Laos décembre 2016

Compte rendu de mission AFRASE  VIENTIANE décembre 2016

Notre mission s’est déroulée du 3 décembre au 17 décembre 2016. Elle était composée des Docteurs Vanessa PLE, J-Jérôme RANNOU ainsi que d’André JOUBEL technicien bio-médical de l’AFRASE. Nous avons pris nos quartiers dans la guest-house SOUPHAPHONE après un voyage sans encombre sur Vietnam Airlines.

L’équipe au complet

Au cours de notre mission nous sommes allés tous les matins au bloc et avons assuré tous les après-midi, sauf 2, les cours du module 3. Les 2 autres après-midi nous avons  réalisé sur mannequin des ateliers  avec description des blocs au membre supérieur et inférieur ainsi qu’abdominaux facilités par l’excellente échogénicité du « volontaire ».

Lors  de cette mission Photivanh aura assuré la traduction et n’aura pas donné de cours. Il aura par contre supervisé plusieurs blocs.

Photivanh supervisant l’anesthésie d’un enfant

Chacun des 6 étudiants a réalisé  au minimum 10 blocs axillaires et fémoraux.  Certains auront réalisé en plus des blocs inter-scaléniques (2), sus-claviculaire (1), infra-claviculaire (1), plexus cervical superficiel (1), blocs ilio-fascial, blocs distaux à l’avant-bras (1) et à la cheville (1). Complété de 2 ponctions veineuses périphériques chez l’adulte.

Nos cours se sont terminés par un contrôle de connaissance le vendredi 16 décembre. Les résultats ont été remis à Vincent Compère.

L’évaluation qcm

Enfin Vanessa PLE a participé, et même clôturé,  en tant qu’orateur  le congrès annuel des anesthésistes laos en présentant l’intérêt de l’acide tranéxamique chez le patient poly-traumatisé qui s’est tenu le 10 et 11 décembre et auquel le reste de l’équipe AFRASE s’est jointe. Des intervenants sud-coréens, japonais et thailandais complétaient le tableau international de ce congrès

Présentation de Vanessa PLE

Les constats :

–          D’un praticien à l’autre le niveau varie, ce qui est plutôt normal.

–          Le niveau de chaque praticien est variable pour un bloc donné au cours de notre mission : un jour très bien, le lendemain très mauvais. Ce qui nous a inquiété.

–          La demande de blocs complexes est parfois forte alors que les blocs simples ne sont pas assimilés.

–          Globalement le nerf est trop souvent négligé. L’anatomie fonctionnelle est ignorée sans vrai désir de l’intégrer.

–          Les blocs ne sont pas testés et les délais ne sont pas respectés avant d’envoyer en salle. Peu d’anticipation dans l’organisation.

–          Les doses maximales d’anesthésique local sont ignorées, ne sont pas calculées et donc peu respectées. Les réinjections de complément sont faites sans  tenir compte des doses et des délais à respecter. L’effet additif de la toxicité lors de l’association d’anesthésique local  n’est pas clairement connu.

–          Il n’y a pas de surveillance postopératoire du réveil des blocs.

–          L’hygiène de l’acte échographique est à priori bien intégré. Par contre l’attention à  l’hygiène du patient à son arrivée au bloc, pour n’évoquer que ce problème, est déplorable.

–          Manque de rigueur : pour exemple erreur de membre à anesthésié (membre supérieur au lieu de membre inférieur), méconnaissance des indications opératoires (pas de dossier lors de la réalisation de l’anesthésie)

 

Les correctifs que nous avons tenté de mettre en place :

–          Reprise de chacun des praticiens à son niveau: retrouver et identifier facilement chaque nerf en « prenant l’ascenseur » avant la ponction. Ponction en douceur à l’écoute du patient. Injection par l’opérateur du bloc sans intervenant supplémentaire pour percevoir la difficulté d’injection. Complété d’un cours sur la manière d’éviter de blesser le nerf en rappelant la structure du nerf, ponction, suivi de l’aiguille, toxicité locale, hyperpression, nerf malade. Nous avons insisté, au cours de nos 2 ateliers  et en per opératoire sur la nécessité de connaître l’anatomie fonctionnelle en ouvrant les livres d’anatomie.

–          Les blocs complexes n’ont pas immédiatement de place dans ce contexte. Le livre d’ALBRECHT (Manuel Pratique d’anesthésie locorégionale échoguidée Elsevier Masson) est offert  et pourra leur permettre  de les réaliser à la demande.

–          La nécessité de tester les blocs 20 minutes au minimum,  après réalisation est réaffirmée après un nouveau cours sur la pharmacologie ainsi que sur la toxicité, dont additive. On a calculé des doses maximales en fonction du poids et de l’âge au cours d’exercices. D’autre part nous avons insisté sur la nécessité de contrôler chaque territoire nerveux sensitif, musculaire et profond  en les rappelant.  Nous avons insisté sur la nécessité de réaliser les blocs en moins de 10 minutes.

–          Visite postopératoire à 16 heures des patients anesthésiés le matin permettant de s’assurer de l’état d’analgésie.

–          Cours sur l’hygiène : celle du matériel d’échographie, de la peau, du patient en préopératoire. Evocation de l’antibio-prophylaxie . Celle pratiquée dans l’établissement n’est pas adaptée et semble dépendre du chirurgien

–          Nécessité de regarder le dossier du patient et de demander au chirurgien en cas de doute. Ne pas se fier uniquement à ce qui paraît évident.

 

Enfin, nous avons pu rencontrer le directeur de l’établissement qui connaît l’intérêt de l’échographie dans le  cadre de l’anesthésie locorégionale et auquel nous avons demandé, à la requête de Photivanh,  qu’il soit partie prenante au renouvellement des machines.  Nous avons d’ailleurs constaté que l’une des sondes linéaire de 50 mm présentait de nombreux éléments piezo-électriques défectueux altérant de manière importante l’image.

 

Merci à l’AFRASE pour  la confiance sans cesse donnée.