CR AG septembre 2015

Compte rendu assemblée générale AFRASE
(18 septembre 2015)

Présents : J LeHouelleur, C Cuby, H Mariès, J Moriceau, V Compère, F Picart, JJ Rannou, B Fabre, G Lorre, E Gaertner, F Alizadeth

Généralités

Elections nouveau trésorier : Sandrine Compère (Vote favorable à l’unanimité)
Election nouveau secrétaire : Patrick Frémanger (Vote favorable à l’unanimité)
Bilan comptable (septembre 2015): + 3720 euros

Matériel Biomédical

Enorme travail encore cette année d’A Joubel et N Le Roux pour le recueil, la centralisation et le transfert de matériel biomédical au Laos via un container qui est parti début septembre.

Bilan 2015

Laos

2015 : 3 missions (mai/septembre/novembre)+ mission organisationnelle en janvier.
La mission du mois de janvier a consisté à organiser avec O Phantaly, Phothyvanh et les hôpitaux provinciaux les missions de formation des MAR de province à Mittaphab. Les stages des médecins laotiens seront supportés par les hôpitaux provinciaux. Le retour d’H Maries et de F Picard sur la première mission du mois de mai est très bon en ce qui concerne les aspects organisationnels et sur la motivation des collègues venant de province. Phothyvanh est resté un peu en retrait sur les enseignements. De plus, les internes n’ont pas du tout participé aux cours. C Pham Dang est actuellement entrain de réaliser la deuxième mission. La dernière sera assurée par J Moriceau et P Frémanger en novembre. C Cuby précise l’importance d’homogénéiser le contenu pédagogique non seulement entre les missionnaires mais et surtout avec ce qui est enseigné par Phothyvanh. La pertinence d’un document de synthèse reprenant les fondamentaux de l’ALR est évidente.

Cambodge

Mission universitaire en juillet 2015 par V Compère qui a permis de déceler une nouvelle dynamique au sein de l’université de santé et aussi au niveau des MAR impliqués dans l’enseignement et plus particulièrement Neg Pathy, NOP Bunthea, CHAN Sobunarith SAY Sarith, EM Savoeun. Borine est quant à lui beaucoup plus en retrait.

Vietnam

Voici un compte rendu de la rencontre de V Compère avec Mme Nguyen (coordinatrice anesthésie réanimation sud Vietnam)
Etat des lieux :Mme Nguyen (ancienne chef de département) est à la retraite hospitalière mais reste en charge au niveau universitaire de tout l’enseignement postuniversitaire au niveau de Saigon (qui possède deux universités de médecine). Elle a de ce fait une bonne connaissance des réseaux internationaux. Au niveau des relations internationales et notamment avec la France, il existe un DU d’anesthésie réanimation avec l’hôpital Bichat, partenariat créé de longue date avec le Pr Desmond et qui continue avec le Pr Montravers. Ce DU exclut l’enseignement de l’ALR.
L’enseignement de l’ALR est dispensé au niveau international par deux équipes américaines (NYSORA et ?) depuis une petite dizaine d’année sous forme de missions ponctuelles (1 par an). Ces missions sont à destination de tous les médecins anesthésistes, et pour Mme Nguyen, peu productives car ciblant une population trop large, qui sur la période d’enseignement n’arrive pas à pratiquer suffisamment pour pouvoir ensuite utiliser l’ALR dans leurs structures. Elle est donc demandeuse de changer l’approche afin de former complétement quelques médecins ciblés qui seront ensuite les futurs formateurs en ALR.
Projet :
• durée : 3 missions annuelles de 2 semaines pendant 2 ans
• nombre étudiants : 4
• Lieu de la formation pratique : hôpital 115 (10 cas par jour) et l’hôpital orthopédique (cas +++ car hôpital de traumatologie de Saigon). Mme Nguyen a une préférence pour l’hôpital 115 pour des raisons organisationnelles car d’expérience, elle sait que dans l’autre hôpital, il existe une réelle difficulté avec les chirurgiens pour anticiper les ALR.
• Matériel : possibilité d’avoir deux appareils d’échographie sur place (un sonosite et un GE)
• Enseignement théorique : salle de cours au sein de l’hôpital
• Logistique : Mme Nguyen prend en charge tous les coûts logistiques liés à la mission incluant notamment les frais de traduction, les coûts du déjeuner et de déplacement entre l’hôtel et l’hôpital
• Contrainte administrative : il faut fournir 2 mois avant la mission, la photocopie des passeports, un CV, une autorisation d’exercice de l’anesthésie ainsi que le programme de la mission.
• Elle souhaite par ailleurs travailler sur la formalisation du partenariat tripartite notamment sous la forme de la création d’un DU en relation avec l’université de Rouen. D’ailleurs, il y aurait une possibilité de réaliser cette convention avec l’ensemble des universités du Vietnam. Elle a de très bons contacts avec ses homologues du Nord qui seraient très intéressés d’après elle, par ce type de partenariat.
Congrès : un congrès dont la date n’a pas été fixée encore aura lieu en fin d’année. Comme nous en avions convenu, j’ai proposé qu’Henri puisse présenter l’AFRASE et ses résultats au Laos. Elle avait une réunion du comité d’organisation l’après midi même pendant laquelle elle devait soumettre cette proposition. A cette occasion, elle m’a présenté au comité dont le président est le vice directeur de l’hôpital 115 et chef de département d’anesthésie, très peu francophone, mais qui m’a informé de son souhait de travailler avec nous.
Perspectives
• Sollicitation des bailleurs de fonds à la recherche de soutien financier. V Compère soumet à l’approbation des membres un document à destination des mécènes. Un set de diapos va être formalisé rapidement et sera mis à disposition de chacun permettant de présenter le travail de l’AFRASE.
• Création d’un support écrit reprenant les différentes techniques d’ALR qui serait ensuite traduit dans les différents langues. Pour le Laos, Phothyvanh pourrait être le traducteur de ce document. E Gaertner propose d’interroger Elsevier pour savoir dans quelle mesure cet éditeur serait susceptible de transférer son copyright vers ce document à destination des pays d’Asie du Sud Est
• Laos : 3 missions en 2016 pour conforter l’enseignement à destinations des MAR provinciaux. C Cuby propose que cette mission soit en partie consacrée à une évaluation/enseignement sur chaque site (LuangPrabang, Savanaketh et Paksé).
• Vietnam : les membres de l’AFRASE valident le projet de partenariat avec un début des missions dès le mois de janvier
• Cambodge : une mission avec comme objectif la formation initiale des internes dans le cadre du laboratoire de simulation de l’université de PP.

Missions 2016

Vietnam

• Janvier : JJ Rannou/C Herich (à confirmer)
• Mars : E Gaertner/C Cuby
• Novembre : F Picart ? A Huy ?

Laos

• Janvier : ML Thibault/ E Tith
• Mars : ?
• Novembre : ?

Cambodge ?

Mission au Laos novembre 2015

Rapport de mission AFRASE novembre 2015

J.Moriceau et P.Frémanger

Comme toujours l’accueil et la prise en charge de Photivan sont parfaits.

D’un coté technique, la maitrise de la sonde, la visualisation de l’aiguille, la manipulation, l’injection est assez bonne pour les étudiants des province. Souliya étant celui qui maitrise le mieux. Pour les étudiants de Mittaphab,, Mme Khanthavone, s’intéresse, apprend, nécessite encore d’être accompagnée mais c’est plutôt bien. Pour Bountham et Viengkhong la maitrise de l’échoALR n’est pas là, Vietgkhong est nettement moins motivé que les autres stagiaires .
Les repères de sonoanatomie pour les blocs standards sont connus mais parfois imprécis. Nous leur apportons quelques précisons et astuces mais le travail réalisé lors des précédentes missions a été très utile et bien assimilé.

La formation pratique dans la salle de réveil est parfois réalisée par Photivanh, d’autres fois par nous même. La barrière de la langue est assez problématique car à par un qui parle anglais les autres ne comprennent ni français ni anglais. Il est assez difficile de leur donner des conseils en l’absence de Photivanh. 64 blocs réalisés au total, Souliya 12, Visouda 10, Bouthongsay 14, khanthavone 12, Viengkhong 7, Bountham 9.

Pour la formation théorique, après la vérification des acquis nous réalisons le programme de la mission 3, des révisions de sonoanatomie, un rappel poussé sur les AL et la toxicité avant de finir par une évaluation. Les résultats de l’évaluation sont très bon peut être grâce à Photivanh lors de la traduction. Nous n’avons pas réalisé de cours spécifiques sur la pédiatrie en dehors de l’adaptation des doses toxiques.
Les notions de toxicité sont connues mais sous estimées, d’autant plus qu’ils utilisent un mélange bupivacaine xylocaine et qu’ils font de la pédiatrie ou des Laotiens assez maigres. Le concept de réduction de dose et ou de concentration grace à l’échoALR ne semble pas acquis.

Photivanh a également parfaitement réalisé un cours théorique sur les complications de la rachianesthésie. Il reste un blocage que nous n’avons pas réussi à identifier pour que Photivanh assume l’ensemble de la formation en ALR au Laos. Peut être un manque de légitimité, pas d’ordre de mission, notre présence ? On nous dit que notre venue permet de donner plus de valeur au diplôme obtenu.

L’hygiène reste un problème important, la sonde est bien protégée par un gant changé à chaque patient. L’interface écho/patient est réalisée par la bétadine. Par contre, il n’y a absolument aucune hygiène des mains. Les solutions hydroalcooliques sont inexistantes, aucun essuie main n’est disponible auprès des lavabos.

Une autre difficulté est l’absence d’échographe dans les hôpitaux provinciaux. Ils n’ont qu’un neurostimulateur. Nous avons donc réalisé quelques blocs sous neurostimulation seule. On constate rapidement qu’ils ont moins d’expérience dans ce domaine. La réalisation est plus difficile.

Il sera indispensable d’insister à nouveau sur l’hygiène et la sécurité (toxicité des AL, surveillance post- ALR…) lors des prochaines missions.

Pour cette promotion, l’apport des prochaines missions d’un point de vue pratique et théorique risque d’être modeste. Peut-être faut-il associer un objectif secondaire comme l’organisation au sein du bloc opératoire, le fonctionnement et l’utilisation de la salle de réveil, l’épargne transfusionnel, la préparation et l’anticipation des effets secondaires ou autre ?
L’apport d’un infirmier anesthésiste pourrait également se révéler utile à l’avenir.

Coté tourisme, le week-end à Luang Prabang est une pause très agréable dans un écrin de verdure.

Mission au Laos septembre 2015

Rapport mission Septembre 2015, Vientiane Laos
Charles Pham Dang

Dès Mardi 14/09 j’ai dû améliorer les conditions d’asepsie de l’ALR échoguidée qui s’éloignent trop de l’acceptable : gants d’examen non stérile pour protéger la sonde, ponction à travers du gel non stérile, pas de gant stérile, pas de port de masque pendant la rachianesthésie. La proposition qui a été adoptée est la suivante : gel non stérile sur la sonde avant de couvrir avec un gant non stérile, Bétadine sur la peau pour remplacer le gel non stérile. Le gant sur la sonde est changé avant chaque acte. Les préservatifs ne sont plus utilisés par manque de crédits. Les gants stériles et gel stérile seront sortis pour canal carpien à faire à un ancien Professeur de Faculté de Médecine LAO: blocs écho-guidés tronculaires médian + ulnaire avec complément sous cutané pour le nerf musculocutané.
Les médecins sont demandeurs et actifs (cf. la liste d’actes répertoriés) sauf le Dr Viengkhong qui semble avoir un manque d’intérêt pour les blocs nerveux périphériques sous échographie. Il fait bien ses rachianesthésies, mais disparaît dès qu’il faut faire un bloc nerveux périphérique sous échographie. En plus, c’est un personnage bougon, ce qui n’arrange pas l’affaire. Il est cependant très cordial en dehors du travail. J’ai parlé avec Phothivan de ce problème. Il m’a promis de le prendre en main. C’est nécessaire car il fait partie de son équipe. Il ne peut pas tout le temps téléphoner aux collègues pour faire des blocs. Quant au Dr Bountham très discret, il n’en fait pas plus, toujours en train de regarder son iphone. Il fait sa rachianesthésie. Il fait quelques blocs sans trop de mal mais avec un désintérêt renversant. C’est vrai, il y a l’âge.
La situation du médecin de Luangprabang est curieuse. Le Dr Souligna est en cours de formation aux blocs nerveux échoguidés et avec neurostimulation. Mais il ne dispose pas de neurostimulateur dans son service. Il va retourner dans sa province et ne pourra faire que des rachianesthésies. Nous avons essayé de faire ensemble quelques blocs ilio-fasciaux. Malheureusement, le contrôle échographique a montré que nous avions injecté en fait dans le muscle. Chez un patient, l’aiguille était sur le nerf fémoral. Donc, je ne lui ai même pas conseillé de faire ce bloc à son retour à Luangprabang.
Si on pouvait lui envoyer par voie postale un neurostimulateur à l’adresse suivante en attendant les échographes promis pour Novembre(?) ce serait divin. Il pourrait travailler. Il travaillera.
Nguyen Dinh Cuong
BP 57
Luangprabang, Laos

Je découvre aussi qu’il n’y a pas de trousse ou chariot d’urgence pour traiter un accident toxique systémique de l’AL : pas de cordarone, un flacon d’intralipid 20% périmé depuis Fevrier 2015 dans le frigo au bureau de Phothivan. Pour la prochaine mission, quelques poches d’Intralipid 20% seront bienvenues. C’est une denrée rare par ici. A signaler, les anesthésistes utilisent beaucoup de bupivacaïne.
Je demande à l’équipe LAO de vérifier si la morphine qu’ils utilisent pour Rachianesthésie est bien sans conservateur. Affaire à suivre.
Les activités ALR sont variées. Nous faisons pas mal de bi-blocs pour membre inférieur (B.fémoral ou B.iliofascial associé à Rachianesthésie), et B.interscalénique + B.axillaire pour l’extémité supérieure de l’humérus. Les occasions n’ont pas manqué pour leur montrer des B.infraclaviculaires pour traumatisme du coude trop douloureux à mobiliser et surtout supraclaviculaire comme alternative au B.interscalénique associé au B.axillaire pour traumatisme de l’humérus. Les médecins en formation ont œuvré. Pas de retard dans le programme orthopédique. Le recrutement à Mittaphab est très formateur. En province, il n’y aura pas le même recrutement.
La mission finit ce Vendredi le 25/9 sur une anesthésie pour césarienne de la nièce de Viensavanh. Il s’agit d’une Eurasienne de 100Kg qui a présenté une paraparésie de début de grossesse de courte durée. Dans ses ATCD on retrouve un ancien traumatisme du rachis lombaire ayant entraîné quelques tassements de vertèbres lombaires contre-indiquant la Rachianesthésie. Avec le Dr. Souligna, nous avons réalisé un TAP bloc bilatéral avec de la ropivacaïne à 3,75 mg/ml, 15 ml seulement dans chaque côté (pas envie de finir la mission sur une convulsion). Du même point de ponction nous avons injecté 10 ml sur le plan transverse postérieur et 5 ml sur le plan transverse antérieur de chaque côté. Ensuite une anesthésie générale classique (Propofol + Rocuronium + IOT). Un garçon bien né. Séances de photos du petit prince. La maman n’a pas souffert.
En ce qui concerne la formation théorique, les cours ont été dispensés par le missionnaire tous les après-midi sur demande de Phothivan. Traychit n’est pas venu à l’enseignement comme prévu. Le programme 2 surligné par Phothivan a été bouclé y compris le cours sur la pose de voie veineuse centrale sous échographie. Phothivan pose des cathéters jugulaires pour dialyse en collaboration avec le néphrologue de l’hôpital. Ce dernier a compris l’intérêt de l’échographie. Il fait systématiquement appel à Phothivan. Une démonstration a eu lieu devant les médecins en formation.
RM : je fais beaucoup de progrès en LAO. Les souvenirs enfouis depuis 45 ans ont resurgi.
Vientiane, le 26 Septembre 2015
Charles Pham Dang