Mission Mars 2012
Mission d’enseignement du Module 3 : ALR écho guidée du Membre Inférieur. Nicole Le Roux – François Picart
Départ de Paris CDG le 3/3/2012
Première semaine au Cambodge
Accueil à PP par Mme Sam Samana et Pathy Ngeth .
Pathy est un ami fidèle, rencontré lors de la première mission de l’AFRASE en 2007, il était en première année du CES d’anesthésie à PP, à la fin de ses études il a passé un an en France en 2009 – 2010 à l’hôpital Beaujon ; depuis deux mois Pathy est en poste à Calmette en anesthésie avec Mme Tan Sokhak .
Installation à l’hôtel Phô Paris .
Lundi 4 mars :
Récupération de l’échographe.
Rendez vous à l’hôpital Calmette avec Mme Tan Sokhak et les médecins inscrits au DU.
Avant cette réunion prévue à 11h on a pu démarrer l’enseignement pratique avec les médecins présents , en supervisant les blocs réalisés sous écho :
– Bibloc fémoral et sciatique réalisé par Sam Samana.
– Tap bloc en salle de réveil par tan Sokhak
– Bis associé à un Bloc Fémoral et Fémoro-cutané latéral par Hem Borin;
Ainsi nous constatons les progrès réalisés depuis nos précédentes missions : indications bien posées, mise en place rapide du dispositif nécessaire à la réalisation des ALR par les étudiants de Calmette qui ont l’avantage de disposer d’un échographe, échographe qui a été remis par l’AFRASE au département d’AR de Calmette en janvier 2012.
Puis démonstration, en salle de réveil, d’écho anatomie du membre supérieur pour les autres médecins présents.
Staff en salle de réunion avec les 6 étudiants présents
– Organisation de la semaine
– Vérification du dossier administratif : autorisation d’exercice dans les quatre hôpitaux
Après midi cours théorique à la faculté : Le bloc du plexus lombaire
– Anatomie du plexus lombaire , vidéo de dissection
– Echo anatomie sur vidéo d’échographie.
Tous les médecins sont présents; cours interactif, ce qui nous permet d’apprécier le niveau des connaissances ( le cours sur le membre inférieur avait été enseigné en mars 2011 par Seng Saignavong et Pierre Dao )
Mardi 5 mars :
Un groupe se retrouve avec Nicole à l’hôpital Calmette, sauf les deux anesthésistes de l’HNP , car ils ne sont que trois praticiens au bloc pédiatrique .
– Bloc Fémoral in plane par Ay Sovuth.
– Bloc Sciatique Poplité in plane par Tan Sokhak
– Rachi Anesthésie unilatérale par Sam Samana
– Pose d’un cathéter Péri nerveux par Sam Samana en salle de réveil. Ce cathéter sera retiré en soirée avant la sortie de salle de réveil; les conditions d’hygiène et de surveillance sont insuffisantes pour poursuivre l’analgésie postopératoire en service d’hospitalisation.
Le 2°groupe (Kosal,Borin,Vanna,Sakal) va à l’hôpital kossomak avec François. Sont réalisées les interventions suivantes :
– Bibloc xylo-marcaine sous écho ; aiguille hors champ par Mao Sovanna.
Bloc axillaire xylo-marcaine sous écho ; aiguille dans le champ, pour plaie d’avant-bras avec plaie du nerf radial par Chin Kosal. On explique l’intérêt de l’examen clinique avant l’anesthésie.
– Bloc interscalénique neurostimulé pour fracture de clavicule par Sakal.
– Nombreuses démonstrations d’échographie des autres blocs sur les patients (avec leur accord).
Après midi cours : Le Bloc Sciatique
– Rappel anatomique interactif du Plexus Sacré, vidéo d’une dissection du nerf sciatique
– Echo anatomie du Nerf Sciatique, enseignement par vidéo
– Vidéo d’un Bibloc Fémoral et sciatique poplité
Mercredi 7 mars :
Nous nous répartissons en deux groupes :
Hôpital Kossamak avec François :
– Rachianesthésie isobare pour fracture du fémur chez un patient de 57 ans.
– Bloc fémoral et péridurale pour fracture de fémur et tibia chez un patient de 40 ans
– Bloc axillaire pour fracture des 2 os de l’avant-bras chez un patient de 21 ans
– Bloc axillaire pour fracture de l’olécrane chez un patient de 27 ans
Hôpital pédiatrique, puis Calmette avec Nicole
A l’HNP un Tap Bloc est réalisé par Tep Sokha , il n’y a pas de programme en orthopédie pédiatrique car les chirurgiens organisent un colloque sur le Pied Bot pendant 3 jours .
A la fin de l’intervention pour Hernie, démonstration d’écho anatomie chez cet enfant de 5ans: Bloc para ombilical, Blocs des membres
Direction Calmette en fin de matinée pour superviser Hem Borin dans sa réalisation d’un Bis.
Après midi cours : Blocs du Pied
– Anatomie, images de dissection, écho anatomie (à l’aide de vidéo)
– Films : Blocs à l cheville, Bloc du Tibial postérieur sous écho.
Après le cours nous rencontrons, au bureau de la coopération, Mr Pascal Millet , Conseiller du Recteur et chef de projet à l’ambassade de France , il est intéressé par l’ action d’enseignement de l’AFRASE auprès des médecins , dans le but de les rendre autonomes et de leur permettre de transmettre leurs connaissances aux autres anesthésistes khmers .
Jeudi 8 mars :
Jour Férié : Journée de la femme, aucune activité programmée dans les Blocs opératoires.
Vendredi 9 mars :
A l’Hôpital Kossomak avec François :
– Bibloc pour fracture des 2 os de la jambe
– BAX pour fracture des 2 os de l’avant-bras
A l’HNP : Nicole et les deux anesthésistes pédiatriques.
– 3 Tap Bloc réalisés par Koy Chandara et Tep Sokha
– 1 Bloc Fémoral par Tep Sokha
– Visualisation sous échographie de la diffusion de l’anesthésique local au cours d’un bloc réalisé par la technique habituelle du ressaut, démonstration de l’intérêt de pratiquer ce bloc sous échographie.
– Démonstration d’écho anatomie des membres en fin d’intervention chez les enfants
– Participation à l’enseignement organisé par Tep Sokha à des médecins anesthésistes et des Isars de province, 5 participants, chacun présentait un cas clinique, puis discussion en français et en khmer …
Après midi : évaluation des connaissances : 30 questions à réponses simples sur l’anatomie, l’échoanatomie, les indications des blocs, les modalités techniques.
Aide pour certains dans la compréhension des questions.
Samedi 9 mars :
Correction des quizz
Départ l’après midi à Vientiane.
Impression générale :
– Niveau de connaissance correct comme en témoigne le résultat de l’évaluation.
– Bonne compréhension des images échographiques.
– Habileté des gestes.
– Nombre de blocs pratiqués au cours de la semaine faible, faute d’indications.
– Même s’ils ne pratiquent pas l’ALR tous les étudiants sont intéressés et bénéficient de l’enseignement par observation du geste réalisé par leurs confrères.
– Les ALR sont pratiquées presque par tous en dehors des missions, comme en témoigne le carnet de stage, cependant il n’y a qu’à Calmette que la technique puisse être réalisée sous échographie.
– Lors de notre mission, toutes les locorégionales ont été pratiquées par les médecins cambodgiens. La pratique d’ALR sous échographie rend plus facile l’enseignement, l’enseignant pouvant guider l’apprenant en regardant l’image échographique sur l’écran.
– A l’hôpital Kossomack, des progrès restent à faire concernant l’hygiène, la logistique et l’ergonomie en salle d’ALR..
Deuxième semaine au Laos
Arrivée à Vintiane, installation à la guesthouse Souphaphone.
Nous apprécions la fraîcheur et l’ambiance calme qui règne dans la ville en comparaison de PP.
Dimanche, journée détente dans la campagne aux alentours de Vintiane en compagnie de Manichanh qui nous accueille avec beaucoup de gentillesse . Revenue au Laos depuis deux ans, après une carrière de médecin de PMI en France, Manichanh met ses compétences au profit de son pays d’origine; membre actif de l’association Breiz – Laos basée à Rennes, elle s’est intéressée à l’enseignement de la Gynéco – obstétrique ; une école de sages femmes vient d’ouvrir en septembre 2011.
En fin d’après midi Mr Saignavong vient nous remettre échographie.
Lundi 11 mars :
Photivanh, très ponctuel alors qu’il sort de garde, passe nous prendre à la Guesthouse et nous conduit à Mittaphab; ce sera ainsi chaque matin.
La journée démarre par un staff d’une quinzaine de mn en présence des anesthésistes et des internes, répartition de chacun en fonction de l’activité et détermination du type d’anesthésie pour chaque patient.
Le tempo est donné !
Pour ce lundi 7 interventions au bloc d’orthopédie, 11 ALR seront réalisées.
– 1 Bis pour fracture de l’humérus chez un enfant de 12 ans par Phothivanh, sans complément AG ou sédation, enfant calme et geste réalisé brillamment.
– 2 Blocs Axillaires par Vienh et Sitthavong
3 Blocs fémoraux associés à 3 Péridurales par Manicheo, Palamy et Photivanh, ces dernières à la demande des praticiens en remplacement des Rachi qu’ils maitrisent bien. Les cathéters sont enlevés en fin de journée par l’anesthésiste de garde.
– 1 Bibloc fémoral et sciatique subglutéal par Vangyer .
Alors qu’on descendait déjeuner, appel des urgences pour un jeune polytraumatisé, fracture du fémur bilatérale, Manicheo réalise un bloc fémoral bilatéral qui soulage instantanément le patient. Elle explique tous les avantages que procure ce bloc aux urgence : manipulation sans douleur, passage facilité en radiologie etc..
Après midi cours théoriques en salle de staff, même programme qu’au Cambodge :
– Lundi : Bloc Lombaire
– Mardi : Bloc Sciatique
– Mercredi : Blocs du pied
– Jeudi : Évaluation
Participation très active de nos 7 étudiants qui n’hésitent pas à nous interrompre lors qu’une notion n’est pas bien comprise.
Comme au Cambodge, on voie tout l’intérêt des cours avec des schémas bien annotés, avec utilisation de vidéos d’images d’échographie associées à des coupes anatomiques, de l’utilisation de films de dissection et de films de réalisation d’ALR.
Mardi 12 mars :
– 3 Bloc axillaires par Vangyer et Photivanh dont un réalisé en post opératoire chez un enfant de 7 ans; démonstrations d’échoanatomie des blocs chez l’enfant ( blocs des membres, blocs Paraombilical et Tap bloc.
– Bis par Palamy et Vienh
– 1 Bibloc Fémoral et Sciatique sous glutéal par Manicheo
– 1 Bibloc Fémoral et Sciatique poplité par Sitthavong et Vangyer
Déjeuner avec Ounkham Phanthaly au centre ville,.
Informations sur l’avancée du dossier administratif du DU qui semble en bonne voie : , le Ministre de la santé a signé , les documents sont traduits et déposés au Ministère des affaires étrangères .
Visite du bloc opératoire, salle de réveil et service de réanimation de l’hôpital Mahosot ; les salles d’opération sont très fonctionnelles et pourvues d’un équipement neuf et moderne autant pour l’anesthésie que pour la chirurgie , notamment pour la chirurgie coelioscopique . Il manque du matériel de surveillance , scopes, oxymètres , seringues électriques en salle de réveil; l’information sera transmise à André Joubel qui a récupéré plusieurs appareils en bon état de marche, sous réserve que l’on ait la possibilité d’acheminer ce matériel .
Mise au point pour les dates de la mission d’avril car pendant la semaine du Nouvel An il n’y aura pas d’activité chirurgicale programmée , transmission par mail à Jacques qui règle le problème rapidement .
Mercredi 13 mars :
– 1 Bis par Photivanh
– 1 Bibloc Fémoral et Sciatique par Sittavong et Vangyer
– 1 Bloc Axillaire par Photivanh
– 2 Blocs fémoraux + Péridurales par Taychit et Manicheo
– 1 Bibloc Femoral + Obturateur et Sciatique sous glutéal par Vienh
Jeudi 14 mars :
– 3 Blocs Axillaires par Vienh , Photivanh et tachyt
– 2 Rachi normobares
– 1 Péridurale par Vienh
– 1 Bloc Fémoral + Rachi par Manicheo supervisée par François . difficultés car
hypotendu, reflux lent du liquide sur l’aiguille de 25 gauges .
– 1 Bloc du pied par Trachyt
Vendredi 14 mars :
– 1 Bloc Fémoral + AG chez un enfant de 6 ans par Vienh
– 4 Biblocs par Manicheo, Trachyt, Vienh .
– 1 Bloc Fémoral + AG par Photivanh
– 1 Bloc Fémoral + rachi par vienh
– 1 Bis par Vienh
Impression Générale :
– Nous avons l’impression de progrès rapides en un an. Avec un niveau de compétence technique comparable à celui de nos hôpitaux pour certains praticiens. Amélioration aussi dans la logistique, dans l’hygiène .Reste à trouver des guéridons de qualité pour poser le matériel (type chariot d’ALR), des appuis bras.
– Par ailleurs certaines ALR (après rachianesthésies, péridurales, interventions hémorragiques) devraient avoir un passage systématique en SSPI , ce qui n’est pas toujours réalisé.
– Les cours sont bien compris, les médecins interviennent pendant le cours pour préciser certaines notions.
– L’organisation et l’accueil a toujours été très agréable. Le repas de midi se prenait avec toute l’équipe. Le jeudi soir nous avons été invités à un repas de mariage dans la famille de Vienh, ce qui reste pour nous un moment inoubliable. Le vendredi nous avons été invités à un repas sur les berges du Mékong.
AFRASE 